Le Maillon Faible - Stomatologie

Le Maillon Faible - Stomatologie




A `
propos d’une image radio-claire de l’angle
mandibulaire chez un enfant de huit ans
A radiolucent X-ray of the mandibular angle in an eightyear-
old child
H. Moizan1*, M. Talbi2
1 Service d’odontologie, CHR de Metz-Thionville, 1, place Philippe-de-Vigneulles, 57038 Metz
cedex 01, France
2 Service de chirurgie maxillofaciale, CHR de Metz-Thionville, 57038 Metz cedex 01, France

Un garc¸on de huit ans est adresse´ en milieu hospitalier
par un pe´dodontiste pour avis diagnostic et
traitement e´ventuel a` la suite d’une de´couverte
radiographique fortuite sur l’orthopantomogramme (OPT)
d’une image radio-claire localise´e a` l’angle mandibulaire
gauche (fig. 1).
L’anamne`se est sans particularite´ : pas d’ante´ce´dent me´dical
ni chirurgical chez cet enfant en bonne sante´ apparente.
Aucune notion de traumatisme ni d’e´pisode de tume´faction
mandibulaire ou late´rocervicale ne sont relate´s. L’examen
clinique exobuccal est strictement normal (aucune de´formation
des contours osseux, absence d’ade´nopathie cervicale).
L’examen endobuccal ne met en e´vidence ni de´formation de
la corticale osseuse vestibulaire gauche, ni fistule muqueuse,
ni alte´ration de la sensibilite´ cutane´omuqueuse dans le
territoire du V3, ni mobilite´ dentaire adjacente.
L’orthopantomogramme montre une image radio-claire
de type monoge´odique unique situe´e dans la re´gion angulomandibulaire
gauche sous le canal alve´olaire infe´rieur,
d’un diame`tre de l’ordre du centime`tre. Le contour de la
le´sion est continu. La le´sion est a` distance de tout e´le´ment
dentaire.
Quels examens comple´mentaires re´alisez-vous ?
Quelle prise en charge proposez-vous ?
Figure 1. Agrandissement OPT secteur angle mandibulaire gauche.
Re´ponses
Une tomodensitome´trie permet de situer avec plus de pre´cision
la le´sion osseuse dans les trois dimensions de l’espace et
ses rapports avec les e´le´ments anatomiques voisins (fig. 2, 3).
Diagnostics diffe´rentiels
Ils regroupent l’ensemble des le´sions radio-claires bien
de´limite´es [1]. La conservation de la vitalite´ pulpaire des
dents adjacentes et, ici, la localisation a` distance des e´le´-
ments dentaires permettent d’e´liminer les kystes odontoge`
nes et la lacune de Stafne [2]. Le kyste essentiel, le
kyste e´pidermoı ¨de, le granulome re´parateur central et l’ame´-
loblastome font partie, au contraire, des diagnostics envisageables
[3].
Prise en charge the´rapeutique
Une intervention sous anesthe´sie ge´ne´rale est programme´e
e´tant donne´ le jeune aˆge de l’enfant. L’aspect be´nin initial de
la le´sion n’a pas justifie´ une biopsie pre´alable. Un abord
endobuccal, avec incision line´aire muqueuse jusqu’au contact
osseux re´alise´e en regard du germe de la dent 35 sur une
distance de 4 cm sous la ligne de jonction mucogingivale
vestibulaire, permet l’insertion d’une lame malle´able exposant
la corticale externe et la tre´panation osseuse conduisant
a` une cavite´ osseuse vide (fig. 4). Il n’est pas retrouve´ de
paroi kystique. Ne´anmoins, un curetage minutieux permet le
recueil de petits fragments osseux confie´s au laboratoire
d’anatomopathologie.
Le diagnostic est ici quasiment re´alise´ en perope´ratoire. La
cavite´ est entie`rement vide. Seul l’examen anatomopathologique
permet de poser le diagnostic de certitude : kyste
essentiel ou traumatique ou he´morragique. Une tre`s fine
membrane conjonctive riche en fibroblaste et tatoue´e de
grains d’he´moside´rine est observe´e a` l’examen microscopique.
Le contenu cavitaire est inexistant. Les suites ope´ratoires
sont simples. Cette tre´panation corticale est suffisante
pour stimuler la re´ge´ne´ration osseuse par le biais probable
d’une re´organisation du caillot sanguin forme´ [4]. Une surveillance
radiographique est propose´e, la gue´rison est favorable
en re`gle ge´ne´rale sans re´cidive.
Re´fe´rences
1. Reychler H. Pathologie des maxillaires. In: Piette E, Reychler H,
editors. Traite´ des pathologies buccale et maxillofacial. Bruxelles:
De Boeck Ed; 1991. p. 1331–436.
H. Moizan, M. Talbi Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:61-63
Figure 2. TDM vue late´rale gauche.
Figure 3. TDM coupe axiale.
Figure 4. Abord endobuccal et zone vestibulaire tre´pane´e.
62
2. Guilbert F, Chomette G, Le Charpentier Y, Auriol M. Tumeurs
be´nignes et pseudotumeurs des maxillaires. Rev Stomatol Chir
Maxillo-Fac 1993;94:195–265.
3. Favre-Dauvergne E et al. Tumeurs et pseudotumeurs non odontoge
´niques be´nignes des maxillaires. EMC Stomatologie-Odontologie.
22-062-F-10.1995
4. Tong AC, Ng IO, Yan BS. Variations in clinical presentations of
the simple bone cyst: report of cases. J Oral Maxillofac Surg
2003;61:1487–91.
A `
propos d’une image radio-claire de l’angle mandibulaire chez un enfant de huit ans
63
179
Rev Stomatol Chir Maxillofac 2006;107:179-180
 Masson, Paris, 2006
Images
À propos d’une ulcération palatine
E. Boutremans1, M. Shahla1, L. Tant1, R. Javadian1, N. de Saint Aubain2, I. Loeb1
1Service de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale (Dr I. Loeb), CHU Saint-Pierre, Bruxelles, Belgique.
2Service d’Anatomie Pathologique (Pr. A. Verest), Institut J. Bordet, Bruxelles, Belgique.
Correspondance :
E. Boutremans,
Service de Stomatologie et Chirurgie
Maxillo-faciale (Dr I. Loeb),
CHU Saint-Pierre,129,boulevard
de Waterloo,1000 Bruxelles, Belgique.
n patient de 38 ans d’origine polonaise est admis pour
une ulcération palatine peu douloureuse évoluant
depuis environ 3 jours. Elle se situe de part et d’autre de la
ligne médiane et elle expose en profondeur l’os maxillaire (fig. 1).
Ce patient tabagique ne présente par ailleurs aucun autre antécédent
particulier. L’interrogatoire systématique ne met en évidence
ni prise de cocaïne, ni injection locale de vasoconstricteur
ou d’autre produit caustique pouvant expliquer la présence de
cette ulcération. Le reste de la cavité buccale est exempt de toute
autre lésion.
Une biologie courante révèle l’existence d’un syndrome inflammatoire
(CRP à 14,2 mg/L). Un scanner du massif facial ne révèle
ni atteinte osseuse ni communication naso-buccale. Il nous
oriente vers un diagnostic de lésion granulomateuse inflammatoire
ou infectieuse.
Un frottis de la lésion et un prélèvement biopsique sont réalisés.
Dans l’attente des résultats, le patient est placé sous antibiothérapie
préventive (Augmentin 4x1gr I.V.) et soins locaux à base
d’éosine acqueuse 2%.
Face à ce type de lésion les diagnostics différentiels suivants doivent
être évoqués :
1. Ulcération traumatique, iatrogène (automutilation, blessure
par objet, injection de vasoconstricteur, médicaments…).
2. Néoplasies :
a. adénocarcinomes salivaires : carcinome adénoïde kystique,
carcinome muco-épidermoïde, adénocarcinome à cellules acineuses,
adénocarcinome polymorphe bien différencié, tumeur
mixte maligne ;
b. Lymphomes ;
c. Sarcomes ;
d. Lésion métastatique.
3. Troubles inflammatoires chroniques :
a. Périadénite de Sutton ;
b. Sialométaplasie nécrosante ;
c. Lichen plan érosif ;
d. Lupus érythémateux discoïde ;
e. Réaction lichénoïde ou lupique.
4. Infections chroniques :
a. Tuberculose ;
b. Syphilis primaire ou tertiaire ;
c. Mycose profonde.
5. Vasculite : granulomatose de Wegener.
Les sérologies pratiquées à la recherche de syphilis et d’herpès
se sont avérées négatives. Sous traitement, la lésion a involué,
le fond de l’ulcération s’est comblé en 10 jours, aux deux tiers,
par du tissu de granulation (fig. 2).
Quel est votre diagnostic ?
1 2
Figure 1. Ulcération palatine
lors de la première consultation.
Figure 2. Ulcération palatine après 10 jours
de traitement ; tissu de granulation recouvrant
le fond de l’ulcération.
U
E. Boutremans et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2006;107:179-180
180
Réponse
Il s’agit d’une sialométaplasie nécrosante.
Décrite pour la première fois par Abrams et al. en 1973, cette
lésion, relativement rare, est une ulcération inflammatoire
non néoplasique des glandes salivaires accessoires [1]. Elle
représente environ 0,03 % des lésions diagnostiquées par
biopsie [2].
Cette lésion presque exclusivement palatine a néanmoins été
observée dans d’autres localisations : régions rétromolaire et
linguale, cavité nasale, sinus maxillaire, glandes salivaires
majeures (sous-maxillaires, parotides et sub-linguales) [1-4].
La lésion débute par une tuméfaction focale douloureuse.
Après quelques jours, celle-ci fait place à une ulcération à bords
nets, pouvant s’étendre jusqu’à l’os, entourée d’un halo
érythémateux [2]. Une fois l’ulcération installée, elle occasionne
peu de douleur [5].
Si l’étiopathogénie est mal connue, certains auteurs suggèrent
qu’une atteinte physico-chimique des vaisseaux sanguins
serait responsable de perturbations ischémiques au niveau
des glandes salivaires conduisant à leur infarcissement [1].
Les facteurs étiologiques évoqués sont multiples : intubations
difficiles, anesthésies locales, prothèses mal adaptées,
vomissements violents répétitifs (rencontrés dans les cas
d’anorexie/boulimie), les infections locales, le tabac, la radiothérapie
ou encore la prise de cocaïne [1-4]. Le diabète et
l’alcoolisme chronique sont un terrain favorisant [1].
Du point de vue anatomo-pathologique, l’ulcération contient
un tissu de granulation non spécifique, on note une nécrose
des lobules salivaires de type ischémique en périphérie, une
néovascularisation et une métaplasie épidermoïde des canalicules
et des acini muqueux au centre de la lésion [2]. Contrairement
aux carcinomes salivaires, l’architecture lobulaire garde
toute son intégrité dans la sialométaplasie nécrosante [1].
L’examen histopathologique réalisé sur le prélèvement biopsique
a confirmé chez notre patient le diagnostic de sialométaplasie
nécrosante.
La guérison est habituellement spontanée et s’observe en 7 à
10 semaines, laissant habituellement une cicatrice. Ce qui fut
le cas chez notre patient.
Les ressemblances cliniques et histologiques avec les néoplasies
orales (carcinomes), soulignent l’importance d’un diagnostic
précis et précoce afin d’éviter d’éventuels traitements
inutilement mutilants.
Références
1. Femopase FL, Hernandez SL, Gendelman H, Criscuolo MI,
Lopez de Blanc SA. Necrotizing sialometaplasia: report of 5 cases.
Med Oral 2004;9:304-8.
2. Piette E, Reychler H. Traité de pathologie buccale et maxillofaciale.
De Boeck université, 1991, p. 1126.
3. Fowler CB, Brannon RB. Subacute necrotizing sialadenitis: report
of 7 cases and a review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:600-9.
4. Scully C, Eveson J. Sialosis and necrotizing sialometaplasia in
bulimia; a case report. Int J Oral and Maxillofac Surg 2004;
33:808-10.
5. Scully C, Gorsky M, Lozada-Nur F. The diagnosis and management
of recurrent aphtous stomatitis: a consensus approach.
J Am Dent Assoc 2003;134: 200-7.
Cancers ORL :
les grands principes thérapeutiques
Gilles Poissonnet, Karen Benezery, Frédéric Peyrade, Alexandre Bozec,
René-Jean Bensadoun, Pierre Yves Marcy, José Santini, Olivier Dassonville
Disponible sur internet :
le 23 avril 2007
Institut universitaire de la face et du cou de Nice et Centre Antoine-Lacassagne,
Nice (06)
Correspondance :
Gilles Poissonnet, Centre Antoine-lacassagne, 33 avenue de Valombrose,
06189 Nice Cedex.
Tél. : 04 92 03 14 38
Fax : 04 92 03 15 68
gilles.poissonnet@cal.nice.fnclcc.fr
■ Key points
Upper aerodigestive tract carcinoma:
therapeutic management
Cancers of the upper aerodigestive tract cover the solid tumors of
the oral cavity, pharynx and larynx.
The principal risk factors identified are smoking and alcohol.
Moreover, the combination of alcohol and smoking increases the
relative risk by more than simple multiplication.
The pretreatment work-up represents the starting point in the
natural history of the patient’s disease and conditions recovery and
time course; it must be both specific and exhaustive. It leads to a
TNM classification or staging that is a major prognostic factor and
essential to determination of the appropriate therapy.
Patients with cancer of the upper aerodigestive tract must receive
cooperative multidisciplinary treatment.
Conservative treatment strategies must be favored. Treatment is
essentially surgical and radiological.
Prognosis for survival is poor. For all stages and sites together,
5-year survival remains between 30 and 40%.
■ Points essentiels
Les cancers ORL ou des voies aérodigestives supérieures regroupent
les tumeurs solides de la cavité buccale, du pharynx et du larynx.
Les principaux facteurs de risques identifiés sont le tabac et l’alcool.
De plus, l’association alcool-tabac “surmultiplie” le risque relatif.
Le bilan préthérapeutique représente le point de départ dans
l’histoire de la maladie d’un patient, il va conditionner sa guérison
ou son évolution, il se doit d’être précis et exhaustif. Il aboutit à une
classification TNM qui est un facteur pronostique majeur et la clef de
voûte des indications thérapeutiques.
La prise en charge des patients atteints de cancers ORL doit faire
l’objet d’une concertation thérapeutique pluridisciplinaire.
Les stratégies thérapeutiques conservatrices doivent être privilégiées.
Le traitement est essentiellement radiochirurgical.
Le pronostic de survie est mauvais. Pour tous stades et localisations
confondus, la survie reste en moyenne entre 30 et 40 % à
5 ans.
orl/cancérologie
en ligne sur / on line on
www.masson.fr/revues/pm
Presse Med. 2007; 36: 1634–42
© 2007 Elsevier Masson SAS
Tous droits réservés.
tome 36 > n° 11 > novembre 2007 > cahier 2
doi: 10.1016/j.lpm.2007.03.036
1634 Mise au point
Situation actuelle et objectifs
Les cancers ORL ou des voies aérodigestives supérieures
(VADS) regroupent les tumeurs solides de la cavité buccale,
du pharynx et du larynx.
Ils sont fréquents en Europe et particulièrement en France où leur
incidence annuelle, la plus élevée après la Hongrie, constitue le
cinquième cancer le plus fréquent, après les cancers du sein, du
côlon et du rectum, de la prostate et du poumon. En France, cette
incidence a été estimée en 2000 aux alentours de 20 000 nouveaux
cas chez l’homme (4e rang par ordre de fréquence) et
3 000 nouveaux cas chez la femme (14e rang par ordre de fréquence).
La mortalité chez l’homme, après un pic de fréquence à
39 pour 100 000 en 1976, a été divisée par 2 à ce jour, soit un
retour au taux de 1950. Chez la femme si la mortalité est bien
moindre, en revanche, elle a doublé depuis 1950, pour être à ce
jour aux alentours de 8 pour 100 000. La mortalité des carcinomes
des VADS est très inégale selon les régions françaises, dans
les départements du Nord Pas-de-Calais, elle approche du double
de celle des départements du Sud-Ouest [1].
En France, 90 % des décès par cancer des VADS chez l’homme
sont attribuables au tabac et/ou à l’alcool [1]. Il existe une
corrélation entre l’âge du début de l’exposition, la dose journalière,
la durée de l’exposition et le risque carcinologique. La
mortalité par cancers des VADS est 7 fois plus élevée chez les
fumeurs de cigarettes que chez les non-fumeurs et reste 3 fois
plus élevée chez les ex-fumeurs que chez les non-fumeurs. Le
rôle du cannabis comme carcinogène est établi [2], en particulier
dans l’incidence des cancers de la langue chez des sujets
de moins de 40 ans. En ce qui concerne l’alcool, le risque est
proportionnel à la dose d’alcool pur consommé, sans effet de
seuil. L’association alcool-tabac “surmultiplie” le risque relatif
de cancer des VADS : un sujet qui fume 25 cigarettes et boit 10
verres de vin (environ 100 g d’alcool pur) par jour voit son
risque relatif multiplié par 100.
D’autres facteurs de risque comme le bétel et les nitrosamines
carcinogènes pour le cancer de la cavité buccale, le virus EBV
(Epstein-Barr Virus) pour les carcinomes indifférenciés du nasopharynx
(UCNT), certains papillomavirus pour l’oropharynx ou le
larynx (HPV 16 et 18), l’exposition aux hydrocarbures polycycliques
pour la cavité buccale et le larynx, l’amiante pour le carcinome
du larynx, les poussières de bois pour l’adénocarcinome de
l’ethmoïde sont connus. L’immunodépression induite par certains
traitements post-greffes ou acquise comme pour le sida prédispose
à la survenue d’un cancer des VADS.
La meilleure prévention des cancers ORL passe par une réduction
effective et durable de la polyconsommation régulière du
tabac et de l’alcool. Des actions éducatives régionales précoces
sont à la base de toute politique de prévention.
Le particularisme de ces tumeurs rend compte de l’histoire
naturelle de ces cancers qui touchent le plus souvent l’homme
de 50 à 70 ans.
En effet, dans leur grande majorité ce sont des carcinomes
épidermoïdes plus ou moins différenciés (90 % des cas).
Ces tumeurs siègent dans une région anatomique complexe,
aux nombreuses localisations et sous-localisations, dont la
lymphophilie est importante (15 à 50 % d’atteinte ganglionnaire
selon le site tumoral pour les cous “N0”) [3]. Ces particularités
compliquent à la fois le bilan préthérapeutique et le
traitement (abord chirurgical, procédé de réparation, balistique
des radiations ionisantes à hautes doses, etc.).
En France, la distribution de ces tumeurs selon la localisation
est approximativement la suivante : cavités nasosinusiennes et
nasopharynx 5 %, lèvres 10 %, cavité buccale 20 %, oropharynx
25 %, larynx 25 %, hypopharynx 15 %.
Le diagnostic est fait le plus souvent à un stade tardif chez des
patients souvent négligents car l’évolution est essentiellement
locorégionale cervicofaciale, et c’est à un stade déjà avancé
que le syndrome de masse endocavitaire et/ou cervical va
entraîner un retentissement fonctionnel sur les fonctions de
déglutition et de respiration. Une adénopathie cervicale indolore
d’apparence isolée est souvent longtemps négligée par le
patient. Le larynx constitue une exception par la dysphonie
présente dès le début de la maladie pour les tumeurs de la
corde vocale.
Par ailleurs, on note la grande fréquence des localisations multiples
synchrones ou métachrones (10 à 20 %), le risque évolutif
important de récidive locorégionale et un taux de métastases
à distance (poumons, foie, os, système nerveux central)
de 5 à 15 %.
Les comorbidités associées sont fréquentes (plus de 50 % des cas
lors de la première consultation), notamment cardiorespiratoires,
hépatiques, vasculaires et les carences nutritionnelles multiples.
Enfin le caractère algique et mutilant de ces tumeurs malignes
qui vont devenir “visibles” aggrave le handicap et augmente
encore les difficultés thérapeutiques, compliquées de plus par
un contexte socioprofessionnel souvent difficile.
Glossaire
CHEP cricohyoïdoépiglottopexie
CHP cricohyoïdopexie
EBV Epstein-Barr Virus
EFR épreuves fonctionnelles respiratoires
EGF Epidermal Growth Factor
IMRT radiothérapie par modulation d’intensité
IRM imagerie par résonance magnétique
RC3D radiothérapie conformationnelle
en 3 dimensions
RCMI radiothérapie conformationnelle
avec modulation d’intensité
REGF récepteur de l’EGF
TDM tomodensitométrie
TEP tomographie par émission de positons
UCNT carcinomes indifférenciés
du nasopharynx
VADS voies aérodigestives supérieures
Cancers ORL : les grands principes thérapeutiques
orl/cancérologi e
tome 36 > n° 11 > novembre 2007 > cahier 2
1635 Mise au point
Les objectifs thérapeutiques reposent d’une part sur la prévention
primaire avec la diminution des facteurs de risque principaux
que sont le tabac et l’alcool, la prévention secondaire par
le dépistage théorique des sujets les plus à risque (tabac
alcool, lésions précancéreuses, etc.) et d’autre part sur la stratégie
thérapeutique adaptée de la maladie avérée (cas le plus
fréquent).
Le bilan préthérapeutique représente le point de départ dans
l’histoire de la maladie d’un patient, il va conditionner sa guérison
ou son évolution, il se doit d’être précis et exhaustif. Le bilan locorégional
nécessite une pan-endoscopie ORL sous anesthésie générale,
associée si possible à une fibroscopie bronchique et oesogastrique,
à la recherche d’une seconde localisation (10 à 20 % des
cas) ou d’une fréquente maladie associée (infection bronchique,
oesophagite, ulcère gastroduodénal, etc.). Des biopsies sont effectuées
à visée histodiagnostique et un schéma résume l’examen
endoscopique. Le bilan est complété par une imagerie médicale
orientée, tête et cou (TDM : tomodensitométrie, IRM : imagerie
par résonance magnétique, échographie) et à distance (TDM thoracomédiastinale,
TEP : tomographie par émission de positons).
L’état dentaire est apprécié (panorex, consultation spécialisée).
Le bilan préthérapeutique aboutit à une classification TNM qui
est un facteur pronostique majeur et la clef de voûte des indications
thérapeutiques.
Par ailleurs, un bilan général clinique et biologique selon le
terrain évalue non seulement l’opérabilité mais aussi les suites
fonctionnelles prévisibles (EFR : épreuves fonctionnelles respiratoires,
bilan cardiologique, vasculaire, etc.). On précise ainsi
l’état général et nutritionnel du malade, l’impact des comorbidités
associées en utilisant des scores pour aboutir à des échelles
de classification pertinentes comme l’index de Karnovski, le
Performans Status de l’OMS ou le score ASA. L’âge chronologique
du malade n’est pas un facteur limitant, c’est plutôt
l’âge physiologique qui sera apprécié.
Stratégie thérapeutique
Traitements chirurgicaux
Les progrès de la chirurgie ont été réalisés dans 4 grandes
directions : l’exérèse de la tumeur primitive, les évidements
ganglionnaires cervicaux, la réparation de la perte de substance
chirurgicale et la prise en charge du handicap pour les
chirurgies mutilantes (laryngectomisés).
En ce qui concerne les voies d’abord chirurgicales, les techniques
les moins mutilantes sont utilisées, en favorisant les
voies camouflées comme le respect labial inférieur par la technique
du degloving pour les tumeurs buccopharyngées postérieures
(buccopharyngectomies transmandibulaires conservatrices)
[4] ou bien encore l’usage de voies combinées
endorales et cervicales pour le pharynx, qui préservent la
mandibule. C’est aussi la voie vestibulaire supérieure endobuccale
pour les cavités nasosinusiennes.
L’exérèse de la tumeur représente la limitation des indications
de chirurgie mutilante du larynx (laryngectomie totale, pharyngolaryngectomie
totale) avec trachéostomie définitive aux
lésions évoluées T4 transglottiques ou en rattrapage postradique.
Les laryngectomies partielles et reconstructrices sont
le développement des techniques de conservation fonctionnelle
laryngée ; elles s’adressent aux lésions limitées du
pharyngolarynx comme les laryngectomies ou pharyngolaryngectomies
supraglottiques, les hémipharyngolaryngectomies
supraglottiques ou supracricoïdiennes, la cricohyoïdoépiglottopexie
(CHEP), la cricohyoïdopexie (CHP), ou la
laryngectomie frontale antérieure reconstructive [5].
La chirurgie ganglionnaire cervicale est bien systématisée et
les aires de drainage sont sectorisées [6]. Les techniques de
curages ganglionnaires cervicaux ont évolué, elles sont de
plus en plus conservatrices, comme le curage dit fonctionnel
qui respecte la veine jugulaire interne, le nerf spinal et le muscle
sternocleidomastoïdien, mais aussi les branches de division
de la carotide externe, le réseau veineux jugulaire externe, et
les rameaux sensitifs profonds du plexus cervical. L’amélioration
des techniques d’imagerie autorise la réalisation de curages
sélectifs de secteurs ganglionnaires précis, et la lymphoscintigraphie
et détection du ganglion sentinelle pour certaines
localisations tumorales de la cavité buccale (T1 et T2 N0) est
encore en cours d’évaluation. Le curage dit traditionnel reste
réservé aux ganglions en rupture capsulaire ou à une masse
interstitielle cervicale.
Des progrès majeurs dans la chirurgie réparatrice de la face et
du cou ont été réalisés cette dernière décennie [7]. Elle répond
à des impératifs ambitieux qui sont une chirurgie la plus carcinologique
possible, la diminution des complications postopératoires
et de la morbidité afin de faciliter la réinsertion socioprofessionnelle
et de rétablir une qualité de vie optimale.
Les techniques de réparation font appel à des procédés classiques
comme les sutures simples, les greffes cutanées et les
lambeaux cutanés ou myocutanés locorégionaux pédiculés
(muscles grand pectoral, grand dorsal, etc.). L’avènement des
lambeaux pédiculés puis libres prélevés à distance et microanastomosés,
simples ou composites, autorise l’augmentation
des marges de sécurité d’exérèse par la possibilité de grandes
surfaces disponibles et le comblement de volumes importants
(cancers infiltrants). Ces lambeaux autorisent le sacrifice et la
réparation de structures complexes comme la réparation d’une
interruption mandibulaire (transplant osseux de fibula
[péroné], parascapulaire, etc.), la reconstruction d’un voile du
palais (lambeau antébrachial libre) ou d’une voûte palatine,
des sillons vestibulaires ou pelvilinguaux.
Les lambeaux vont permettre aussi le rétablissement de la
continuité pharyngo-oesophagienne après pharyngolaryngectomie
circulaire (lambeau antébrachial microanastomosé,
etc.) ou de fermer un orostome ou un pharyngostome chirurgical
et protéger ainsi un axe carotidien en prévenant fistule et
Poissonnet G, Benezery K, Peyrade F, Bozec A, Bensadoun RJ, Marcy PY et al.
tome 36 > n° 11 > novembre 2007 > cahier 2
1636
sepsis cervical particulièrement en situation post-radique. Ceci
implique une fiabilité optimale du lambeau et une morbidité
minimale du prélèvement.
En parallèle avec l’objectif carcinologique, la réinsertion socioprofessionnelle
grâce à une restauration de la qualité de vie
doit être prise en compte d’emblée. Il s’agit de limiter les
séquelles fonctionnelles par la préservation ou le rétablissement
des fonctions de mastication, de déglutition, d’élocution
et d’ouverture buccale, mais aussi de diminuer la rançon
esthétique à la fois cervicofaciale et au niveau du site de prélèvement
du lambeau. C’est donc savoir utiliser des techniques
fiables pour conserver la mobilité linguale et l’indépendance
des structures anatomiques (vestibules, plancher de la bouche),
restaurer la continuité mandibulaire ou préserver la fonction
vélopharyngée, ou bien encore restaurer la sangle labiomentonnière
ou préparer et faciliter une réhabilitation
dentaire ultérieure. Pour cela, il faut disposer d’un large choix
de moyens de reconstruction adaptés à chaque type d’exérèse
et d’une fiabilité maximale.
Toutes ces techniques vont trouver une place de choix dans la
réparation des tissus radionécrotiques ; il s’agit d’une chirurgie
délicate et difficile, comme celle de la prise en charge d’un
pharyngostome post-radique évolué ou d’une ostéoradionécrose
mandibulaire.
Enfin, la réhabilitation du laryngectomisé permet actuellement
d’obtenir des résultats particulièrement gratifiants grâce à la
mise en place d’une prothèse phonatoire dans le même
temps que celui de la laryngectomie, l’utilisation précoce de
filtres de trachéostome puis d’une valve phonatoire “mains
libres” qui permet une vocalisation quasi naturelle grâce à
une rééducation orthophonique ciblée.
Radiothérapie
La radiothérapie est un traitement dit “locorégional” parce
qu’il agit directement sur la zone du cancer et sur sa proche
périphérie, notamment sur les premiers ganglions. L’irradiation
par voie externe (transcutanée) est le type de radiothérapie le
plus utilisé.
Le traitement par radiothérapie implique un compromis entre la
nécessité d’irradier suffisamment le tissu cancéreux pour permettre
le contrôle local de la tumeur et la volonté d’irradier au
minimum les tissus sains voisins afin de limiter la morbidité. Les
progrès technologiques en imagerie médicale, en informatique
et en radiothérapie ont permis, depuis une décennie, de développer
la radiothérapie conformationnelle, qui se “conforme” au
mieux à la géométrie dans l’espace tridimensionnel de la
tumeur. La radiothérapie conformationnelle en 3 dimensions
(RC3D), en conformant les faisceaux d’irradiation au volume
tumoral à traiter, présente théoriquement 2 avantages. D’une
part, pour une dose d’irradiation similaire à la radiothérapie
conventionnelle, elle diminuerait la morbidité des tissus sains
voisins. D’autre part en permettant d’augmenter la dose dans
les tissus cibles, elle vise à améliorer le contrôle tumoral local,
sans accroître la morbidité induite. On parle alors d’optimisation
de l’index thérapeutique (rapport efficacité/toxicité).
Cela est d’autant plus important dans les cancers des voies
VADS, où les volumes cibles tumoraux sont à proximité de
nombreux organes sensibles (que l’on souhaite donc protéger)
comme la moelle épinière, la peau et les muqueuses, les pièces
osseuses et cartilagineuses, les dents, les glandes salivaires
(parotides), mais également les globes oculaires, les nerfs
optiques, l’encéphale, etc. Il faut bien se représenter que le ou
les volumes-cibles considérés incluent non seulement la
tumeur proprement dite, mais également les territoires
d’extension éventuels et les aires ganglionnaires de drainage.
L’étape ultérieure est la radiothérapie conformationnelle par
modulation d’intensité ou “RCMI”. Par son principe physique,
elle permet de modifier volontairement la dose au sein même
du champ d’irradiation, en modulant l’intensité en énergie des
faisceaux d’irradiation [8]. Le progrès de cette technique,
devenue opérationnelle en France au cours de l’année 2000,
réside essentiellement dans sa capacité à épargner les organes
à risque et à couvrir de façon plus efficace (plus homogène et
plus précise) les volumes cibles. C’est notamment le cas où les
volumes cibles sont de forme concave autour d’organes à
risque (tumeur de la paroi pharyngée postérieure enroulée
autour de la colonne vertébrale par exemple) et plus particulièrement
en cas de nécessité d’irradier de nouveau une
tumeur [9]. Cette technique permet également l’escalade de
dose avec un meilleur index thérapeutique, avec comme
espoir un meilleur contrôle de la maladie et une amélioration
notable de la qualité de vie. En effet, la protection des glandes
salivaires peut apporter un confort non négligeable pour les
patients, en diminuant voire en évitant l’hyposialie ou encore
“xérostomie”, séquelle parfois majeure bien connue des traitements
par irradiation sur la sphère ORL.
L’index thérapeutique de la radiothérapie peut également être
augmenté par différents moyens comme les modifications du
fractionnement, l’utilisation de radiosensibilisants ou de radioprotecteurs
ou l’association avec de la chimiothérapie. Les progrès
obtenus (ou attendus) grâce à ces possibilités incitent à
s’interroger sur la place actuelle de la radiothérapie conventionnelle
dans les cancers des VADS [10].
Le fractionnement peut concerner la dose totale ou le temps
total. À partir des modifications de ces paramètres, trois schémas
sont possibles : hyperfractionné (augmentation de la dose
totale à temps constant), accéléré (diminution du temps total
sans modification de la dose totale) voire très accéléré (diminution
du temps total et de la dose totale).
Au cours de la radiothérapie hyperfractionnée, la diminution de la
dose/fraction permet d’épargner les tissus sains à renouvellement
tardif concernés par les effets tardifs du traitement (fibrose,
nécrose). La dose peut être augmentée jusqu’à 80 Gy. Cette
radiothérapie modifiée s’avère supérieure à la radiothérapie
Cancers ORL : les grands principes thérapeutiques
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tome 36 > n° 11 > novembre 2007 > cahier 2
1637 Mise au point
conventionnelle en termes de contrôle tumoral local. En revanche,
elle a peu d’impact sur la survie. Cependant la toxicité tardive,
qui reste un facteur limitant de l’irradiation, n’est pas
influencée par l’augmentation de la dose totale.
La radiothérapie accélérée se justifie par le fait que les cancers
épidermoïdes de la tête et du cou sont des tumeurs à prolifération
extrêmement rapide: leur temps de doublement potentiel
est de moins de 3 jours. Par ailleurs, par rapport à la radiothérapie
conventionnelle, l’allongement de la radiothérapie a
un effet néfaste lié à la probabilité de perte de contrôle tumoral,
qui est variable, mais constante. D’où l’idée d’accélérer le
traitement pour obtenir de meilleurs résultats. Une hypothèse
qui semble confirmée en termes de contrôle local de la
tumeur, mais, là encore, sans effet significatif sur la survie.
Enfin, la curiethérapie consiste à délivrer des rayons au plus
près de la tumeur par l’intermédiaire de sources radioactives
telles que le césium-137, l’iridium-192 ou l’iode-125.
Ces sources sont appliquées dans l’organisme au contact des
cellules cancéreuses, soit directement, soit scellées dans des
“vecteurs”. Cette méthode permet d’irradier la tumeur en protégeant
au maximum les organes voisins et dans certains cas
d’éviter les traitements chirurgicaux. La curiethérapie s’adresse
au traitement de tumeurs de petit volume, aux contours précis
et facilement accessibles (voile du palais, luette, etc.).
Les effets secondaires observés durant l’irradiation sont essentiellement
la radio-épithélite et la radiomucite qui peuvent
nécessiter la mise en place d’une alimentation entérale continue
par sonde. Ils sont habituellement réversibles mais leur
intensité peut parfois imposer l’arrêt du traitement qui est un
facteur pronostique péjoratif pour le contrôle de la maladie et
la survie. Les complications chroniques surviennent à partir de
la sixième semaine après la fin du traitement ; les plus fréquentes
sont la xérostomie et l’induration tégumentaire cervicale.
Les complications dentaires doivent être prévenues par la
remise en état avant traitement et par des soins quotidiens
(bains de bouche, gouttières fluorées) à vie. La toxicité tardive
comme la constriction permanente des maxillaires, la sténose
pharyngée, la nécrose laryngée et la myélite post-radique plus
rares sont toujours à redouter. La toxicité actinique peut être
majorée par une chimiothérapie concomitante.
Chimiothérapie
La chimiothérapie a été proposée pour tenter d’améliorer le
contrôle local et la survie selon plusieurs modalités [4, 11] :
en induction, adjuvante ou concomitante à la radiothérapie.
Jusqu’à présent, aucun des médicaments utilisés, seuls ou
combinés, en induction ou dans un but adjuvant n’a jamais
démontré un bénéfice significatif sur la survie quels que soient
le stade et la localisation tumorale [12].
Cependant, la chimiothérapie d’induction a montré un intérêt
dans la préservation laryngée, des cancers avancés du larynx
et de l’hypopharynx, avec une bonne corrélation entre la chimiosensibilité
et la radiosensibilité, en permettant des taux de
larynx préservés non opérés de l’ordre de 40 à 60 % à survie
inchangée [12-15]. Les modalités actuelles reposent soit sur
l’administration classique de cisplatine à 100 mg/m2 à J1 et de
5-FU à 1 000 mg/m2 de J1 à J5, selon 3 cycles débutant à J1,
J22, J43 (protocole PF), soit sur une combinaison de taxotère à
75 mg/m2 à J1, de cisplatine à 75 mg/m2 à J1 et de 5-FU à
750 mg/m2 de J1 à J5, selon 3 ou 4 cycles débutant à J1, J22,
J43 (protocole TPF, essais EORTC 24971/TAX 323). L’apport du
taxotère a permis la diminution des doses de cisplatine et de
5-FU favorisant ainsi la tolérance et l’observance au traitement.
Le protocole TPF suivi de radiothérapie est significativement
supérieur au protocole PF suivi de radiothérapie en termes
de taux de réponse, de survie sans progression de la
maladie et de survie globale (essai GORTEC 2000-01). L’efficacité
du protocole TPF en induction a été confirmée avant radiochimiothérapie
(avec carboplatine) en termes de survie sans
progression (essai TAX 324). La chimiothérapie d’induction
puis concomitante à la radiothérapie améliore le taux de
réponse au prix d’une toxicité muqueuse plus élevée de
l’ordre de 20 % [16]. Le protocole TPF s’impose actuellement
comme le nouveau standard quand une chimiothérapie
d’induction est indiquée.
L’association concomitante de la chimiothérapie cytotoxique et
de la radiothérapie permet d’améliorer le contrôle local et de
réduire le risque de dissémination métastatique des tumeurs
avancées (stades III et IV). Elle est également une alternative
possible comme traitement exclusif des tumeurs du pharyngolarynx
qui relèvent d’une laryngectomie totale [17].
La radiochiomiothérapie a été évaluée avec une monothérapie
(5-FU, hydroxyurée, mitomycine, sels de platine) ou en
polychimiothérapie.
Actuellement elle peut être considérée comme un traitement
standard des tumeurs de stades III et IV non résécables, en
sachant que la mucite en est le principal facteur de toxicité
limitant [18]. La toxicité tardive est plus fréquente pour les
tumeurs du larynx et de l’hypopharynx, et son bénéfice n’a
pas été réellement démontré chez les patients âgés de plus de
70 ans.
Deux essais randomisés comparant la radiothérapie et la radiochimiothérapie
postopératoire (avec 3 cures de cisplatine) chez
des patients atteints d’un cancer des VADS avec au moins
2 facteurs de risques péjoratifs (marges d’exérèse tumorale,
adénopathie en rupture capsulaire) ont démontré une amélioration
de la survie en faveur de la radiochimiothérapie postopératoire
(EORTC 22981, RTOG 9501) [14, 19].
Des protocoles de réirradiation avec chimiothérapie concomitante
pour les récidives locorégionales ont été proposés sans
progrès décisifs en termes de survie et au prix d’une toxicité
élevée. Le traitement des récidives locorégionales par réirradiation
avec chimiothérapie concomitante (5-FU et hydroxyurée)
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1638
après chirurgie de rattrapage [20] n’a montré qu’un avantage
en ce qui concerne la survie sans progression de la maladie et
aucune amélioration de la survie globale.
Thérapies ciblées
Les avancées récentes dans la compréhension des mécanismes
moléculaires de l’oncogenèse et particulièrement dans les voies
de la signalisation cellulaire ont permis de développer des drogues
plus spécifiques qui ciblent sélectivement les cellules cancéreuses.
Dans le cas des cancers ORL, le récepteur membranaire à
l’EGF (Epidermal Growth Factor) est souvent surexprimé par les
cellules tumorales [21, 22]. Cette surexpression majore le niveau
de prolifération tumorale, le risque de récidive métastatique et le
risque de radiorésistance. C’est un facteur pronostique indépendant
reconnu (mais peu utilisé) ainsi qu’une cible thérapeutique
de choix, soit par l’utilisation d’un anticorps monoclonal (cétuximab),
soit par l’application d’un inhibiteur spécifique de l’activité
tyrosine-kinase intracellulaire du REGF ou récepteur de l’EGF (erlotinib,
géfitinib). Des résultats cliniques récents ont montré un
effet chimio et radiosensibilisant de drogues ciblant le REGF
[23]. Une étude récente multicentrique a démontré la supériorité,
en termes de contrôle local et de survie, de l’association d’un
anti-REGF (cétuximab) radiothérapie, versus radiothérapie seule,
concernant des tumeurs avancées (stades II et IV) non métastatiques,
sans augmentation de la toxicité [24]. La critique principale
de cet essai étant un bras de référence non optimal puisque
ne comportant que de la radiothérapie sans chimiothérapie.
L’apport des thérapies ciblées combinées à la chimiothérapie pour
le traitement des cancers en récidive locorégionale ou en phase
métastatique et progressant sous chimiothérapie est encore en
évaluation. Deux études récentes de phase II ont montré la faisabilité
en termes de tolérance (anémie, réaction acnéiforme, troubles
digestifs), sans augmentation de la survie [25-27].
Traitements associés
Dès l’annonce du diagnostic le patient est inscrit dans un parcours
de soins balisé. Les soins de support multidisciplinaires
sont coordonnés. Ils contribuent à la prise en charge globale
du malade tout au long de sa maladie. Ils concernent la douleur,
l’asthénie, les problèmes nutritionnels, digestifs et odontologiques,
les troubles respiratoires, le handicap phonatoire
(laryngectomisés), la réadaptation sociale et l’aide psychologique
(souffrance psychique et dénaturation de l’image corporelle).
L’aide au sevrage de l’alcool et du tabac est réalisée
autant que possible. Cette prise en charge continue va
jusqu’au stade ultime de l’accompagnement en fin de vie
dans les situations palliatives sans possibilité curative.
Indications
Le traitement des cancers ORL nécessite un bilan préthérapeutique
très précis de l’extension tumorale locorégionale ainsi
que du terrain et de la comorbidité associée. Il doit prendre
en considération à la fois le site tumoral primitif et les aires
ganglionnaires cervicales (métastases) de principe ou de
nécessité [3, 10].
Plusieurs techniques peuvent être utilisées, seules ou combinées.
Si la chirurgie et la radiothérapie peuvent à elles seules
être curatrices, la chimiothérapie ne peut se concevoir qu’en
association néoadjuvante ou synchrone de la radiothérapie
unique ou postopératoire. Ces méthodes thérapeutiques multiples,
dans leur choix comme dans leurs modalités, la complexité
même de ces tumeurs sur le plan anatomofonctionnel,
l’évolution locorégionale naturellement monstrueuse, imposent
tout naturellement la nécessité d’une réflexion et d’un
choix multidisciplinaire, le respect des référentiels classiques
(standards, options et recommandations, niveaux de preuves,
etc.), l’établissement de thésaurus par unité de concertation,
la définition de critères de choix et d’arbres décisionnels adaptés
par les équipes traitantes : traitement exclusif par chirurgie
ou radiothérapie, choix des traitements combinés (chirurgie ou
radiothérapie première), indications des traitements de rattrapage
dans les cas encore fréquents de récidive locorégionale.
La concertation multidisciplinaire permet en outre l’inclusion
de certains malades dans les essais thérapeutiques en cours.
Elle permet aussi une prise en charge optimale des soins de
support (algologie, renutrition par sonde nasogastrique ou gastrostomie,
soutien psychologique, etc.).
Il existe des facteurs déterminants dans le choix thérapeutique
que sont : la localisation et la sous-localisation tumorale,
l’aspect macroscopique lésionnel (bourgeonnant ou infiltrant,
inflammatoire, bien limité ou non), la taille tumorale, le statut
ganglionnaire et la présence de métastases à distance (stade
TNM), le contexte carcinologique historique (récidive, seconde
localisation, post-radique, etc.), l’âge physiologique et la
comorbidité.
Les tendances thérapeutiques actuelles, dans le respect des
principes de la carcinologie, sont au développement des stratégies
conservatrices, chirurgicales ou non chirurgicales [17].
Dans les centres spécialisés, la recherche clinique a pour but
de favoriser les progrès thérapeutiques à partir des résultats
des études cliniques et de définir des nouveaux protocoles.
Selon les stades
Pour les tumeurs débutantes T1-T2 N0, selon la localisation, le
traitement de choix est la chirurgie fonctionnelle ou la radiothérapie
exclusive (curiethérapie, conventionnelle ou IMRT :
radiothérapie par modulation d’intensité). La chirurgie peut
être transorale, endoscopique (laser CO2) ou par voie cervicale
(pharyngectomies et laryngectomies partielles) ; pour la majorité
des cas, un curage ganglionnaire sélectif ou radical modifié,
uni ou bilatéral est réalisé de principe. Il n’y a pas de place
pour la chimiothérapie.
Cancers ORL : les grands principes thérapeutiques
orl/cancérologi e
tome 36 > n° 11 > novembre 2007 > cahier 2
1639 Mise au point
Pour les tumeurs évoluées T3-T4 N > 0, plusieurs options sont
possibles, le choix doit être adapté à chaque cas particulier.
La chirurgie, fonctionnelle ou radicale et réparatrice sur la
tumeur et les ganglions, sera toujours suivie d’une radiothérapie
postopératoire conventionnelle ou associée à la chimiothérapie
si des facteurs de mauvais pronostic sont présents.
La radiothérapie exclusive, sur le mode conventionnel, bifractionnée,
ou accélérée avec concomitant boost, peut être associée
à la chimiothérapie ou à une thérapie moléculaire ciblée
(cétuximab 400 mg/m2 une semaine avant le début de la
radiothérapie puis 250 mg/m2 hebdomadaire pendant la
durée de la radiothérapie) [27]. La chimiothérapie concomitante
fait appel au cisplatine, au 5-FU, au carboplatine et à la mitomycine
C, selon des schémas de mono ou polychimiothérapies.
La préservation laryngée fait appel soit à une chimiothérapie
d’induction selon le protocole PF ou TPF suivi de radiothérapie
conventionnelle en cas de réponse > 50 % ou de laryngectomie
totale, curage bilatéral et radiothérapie complémentaire
en cas de réponse < 50 % ; soit à une radiochimiothérapie avec du cisplatine à 100 mg/m2 à J1, J22 et J43 puis une surveillance simple en cas de réponse complète ou une laryngectomie totale et un curage ganglionnaire en cas de réponse incomplète [4, 10, 17]. Selon la localisation Les carcinomes de la cavité buccale sont de façon classique traités et contrôlés par la chirurgie dans 60 à 90 % des cas, la radiothérapie postopératoire étant réservée aux formes infiltrantes évoluées ou aux cas d’atteinte ganglionnaire multiple. Les tumeurs de l’oropharynx sont traitées en première intention soit par radiothérapie, soit par chirurgie suivie de radiothérapie pour les formes plus infiltrantes (en particulier le sillon amygdaloglosse). Pour les carcinomes du larynx : les tumeurs limitées peuvent être traitées par la chirurgie fonctionnelle exclusive, mis à part le cas particulier de la corde vocale où la radiothérapie exclusive en champs étroits reste une excellente indication. Pour les tumeurs plus évoluées la laryngectomie totale garde une indication pour les lésions transfixiantes cartilagineuses ou les extensions sous-glottiques avancées ; dans les autres cas, des protocoles de conservation laryngée doivent être proposés. Pour les carcinomes de l’hypopharynx, les lésions limitées peuvent être traitées par chirurgie partielle suivie de radiothérapie, les formes évoluées relevant de protocoles de préservation laryngée, la chirurgie mutilante (pharyngolaryngectomie totale, pharyngolaryngectomie circulaire) étant plutôt réservée pour le rattrapage des échecs médicaux [4]. Les carcinomes des cavités nasosinusiennes sont traités préférentiellement par l’association chirurgie suivie de radiothérapie externe. Le carcinome peu différencié du cavum est traité par radiothérapie exclusive selon le mode conformationnel ou au mieux par RCMI (radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité) pour les formes limitées (T1 et T2 N0), tandis que pour les formes plus évoluées, l’association d’une chimiothérapie avec la radiothérapie est la règle [28]. Résultats La localisation, la taille de la tumeur primitive et les métastases ganglionnaires cervicales sont les principaux facteurs qui déterminent la survie des carcinomes épidermoïdes des VADS. L’analyse des taux de survie est rendue difficile par la grande hétérogénéité de ces tumeurs, par l’importance de la lymphophilie et son retentissement dans la survie, par la complexité des traitements mis en oeuvre et la difficulté de mener des essais randomisés prolongés dans le temps. Tous stades et localisations confondus la survie reste en moyenne entre 30 et 40 % à 5 ans [11]. Selon le stade En ce qui concerne les tumeurs débutantes T1-T2 N0, le contrôle local est de l’ordre de 90 % et la survie à 5 ans de l’ordre de 80 %. Le risque essentiel est l’apparition d’un second cancer dans les 2 ans. Pour les tumeurs avancées T3-T4 N > 0, le contrôle locorégional
de la maladie est de 40 à 80 % selon la localisation et la
survie à 5 ans de 20 à 50 %. Le risque de récidive locale est de
40 à 60 % ; celui de métastases à distance de 15 à 30 % ; celui
de second cancer de 10 à 15 %.
Selon la localisation
Pour la cavité buccale, la survie globale moyenne à 5 ans est
de l’ordre de 50 % tous stades, sous-localisations (plancher,
langue, palais, face interne de joue, etc.) et traitements
confondus.
Pour l’oropharynx, la survie à 5 ans varie de 10 à 60 % selon le
stade et la sous-localisation (amygdale, vallécules, base de
langue, paroi pharyngée postérieure).
Pour le larynx le taux de survie globale à 5 ans tous stades
confondus est de l’ordre de 60 % (80 à 95 % pour les petites
tumeurs de la corde vocale, mais aux alentours de 50 % pour
les tumeurs plus avancées).
Pour l’hypopharynx (tous stades et sous-localisations confondus),
les résultats globaux en termes de survie restent médiocres,
de l’ordre de 15 à 25 % à 5 ans.
La survie à 5 ans des carcinomes épidermoïdes des cavités
nasosinusiennes est de 50 à 70 % pour les tumeurs limitées
(T1 T2), et de 25 à 30 % pour les formes évoluées (T3 T4).
L’association radiochimiothérapie concomitante a montré des
taux de survie de plus de 70 % pour des formes avancées
des carcinomes nasopharyngés (stades III et IV) [28].
Les cancers de la tête et du cou présentent un risque important
de récidive locorégionale lors des 2 premières années qui
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tome 36 > n° 11 > novembre 2007 > cahier 2
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suivent le traitement initial. Le traitement de ces récidives
reste difficile et souvent décevant, particulièrement quand la
récidive survient après un traitement chirurgical suivi de radiothérapie
postopératoire. La question d’une chirurgie de rattrapage
après radiochimiothérapie devient une éventualité de
plus en plus fréquente, mais le pourcentage de patients qui
peuvent en bénéficier n’excède pas 50 %, excepté pour les
récidives laryngées. Les résultats en termes de survie se
situent alors autour de 15 à 25 % à 5 ans. Par ailleurs, les
résultats fonctionnels après chirurgie de rattrapage sont souvent
médiocres [29].
Le risque de métastase à distance est de l’ordre de 15 % par
an, plus particulièrement encore pour certaines localisations
comme l’oropharynx ou l’hypopharynx.
Conclusion
Concernant les tumeurs limitées, la chirurgie fait appel aux
techniques de conservation fonctionnelle, tandis que pour les
tumeurs avancées, les pertes de substance sont traitées par
des techniques de reconstruction complexes, notamment par
les lambeaux libres.
La radiothérapie conformationnelle apporte un progrès indiscutable
dans la prise en charge de ces tumeurs tant sur le plan
de l’efficacité que des effets adverses. Pour les tumeurs avancées,
la radiochimiothérapie concomitante et la radiothérapie
hyperfractionnée (escalade de doses) ont montré une augmentation
modérée mais significative des taux de survie et
de contrôle locorégional. La radiochimiothérapie postopératoire
est indiquée dans les formes de mauvais pronostic chez
les sujets âgés de moins de 70 ans. L’association du cisplatine,
du 5-FU et du taxotère est le nouveau standard de la chimiothérapie
d’induction pour la préservation laryngée dans les
tumeurs avancées (T3-T4).
L’association d’une thérapie moléculaire ciblée à la radiothérapie
a montré sa supériorité (par rapport à la radiothérapie
exclusive) dans la survie pour les tumeurs avancées.
Le traitement des récidives locales dépend des possibilités de
rattrapage chirurgical et/ou de la réirradiation dont les indications
restent souvent limitées.
L’efficacité de certaines molécules en phase 2 métastatique
n’a jamais été confirmée dans les phases 3 où le bras de référence
comprenait des sels de platine.
La classification TNM reste le meilleur indicateur pronostique
de la survie.
Si les progrès thérapeutiques ont indiscutablement apporté
une amélioration en termes de morbidité et de qualité de
vie, et si les petites tumeurs gardent un pronostic acceptable,
avec un contrôle local dans 80 % des cas, dans les tumeurs
avancées le contrôle local est obtenu dans seulement 30 à
60 % des cas et la survie à 5 ans est de 15 à 40 %.
Concernant les thérapeutiques classiques de ces tumeurs ORL,
les progrès potentiels que l’on peut attendre, notamment en
balistique de radiothérapie, en chirurgie réparatrice avec les
lambeaux libres, avec de nouvelles drogues cytotoxiques en
chimiothérapie, amélioreront très certainement le pronostic
de ces tumeurs. C’est l’association de ces thérapies standards
qui permettra un meilleur contrôle tumoral. Le développement
des essais cliniques coopératifs est un impératif pour tester
objectivement ces nouvelles stratégies.
C’est certainement en biologie moléculaire que les progrès
sont à attendre en améliorant la connaissance de la signalétique
des cellules tumorales, pour mettre en évidence de nouvelles
cibles thérapeutiques.
Conflits d’intérêts : aucun
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tome 36 > n° 11 > novembre 2007 > cahier 2
1642
Carcinomes des lèvres
Lotfi Ben Slama
Services de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale de l’hôpital de la Salpêtrière et
de l’hôpital américain de Paris, F-75116 Paris, France
Correspondance :
Lotfi Ben Slama, 69 rue de la Tour, F-75116 Paris, France.
lbenslama@noos.fr
Disponible sur internet le :
6 septembre 2008
Les lèvres sont constituées de toutes les parties molles qui
forment la paroi antérieure de la cavité buccale. De nombreuses
tumeurs malignes peuvent occasionnellement les affecter. La
plus fréquente (plus de 90 % des cas), est le carcinome
épidermoïde, ou épithélioma spinocellulaire, dont la localisation
est typiquement labiale inférieure (plus de 95 % des cas),
rarement labiale supérieure. La précession d’une lésion épithéliale
précancéreuse est très fréquente. D’autres carcinomes
sont rencontrés, en particulier salivaires naissant des glandes
salivaires accessoires sous-muqueuses et basocellulaires,
plutôt rares dans cette localisation.
Rappels anatomiques
Les lèvres présentent 3 zones : un versant cutané pur, le
vermillon ou lèvre rouge (zone de Klein) entre la zone de
contact des 2 lèvres et la peau, un versant muqueux pur qui
se réfléchit sur la gencive en formant le vestibule buccal
(figure 1).
La structure des lèvres comporte de dehors en dedans : la peau,
épaisse et riche en follicules pileux et glandes sébacées, le tissu
cellulaire sous-cutané, absent dans la région médiane et
commissurale, le squelette musculaire ; une couche de glandes
muqueuses salivaires labiales, et la muqueuse, très adhérente
à la couche glandulaire (figure 2).
en ligne sur / on line on
www.em-consulte.com/revue/lpm
www.sciencedirect.com
Presse Med. 2008; 37: 1490–1496
2008 Elsevier Masson SAS.
Tous droits réservés.
Cancers cutane´ s
Dossier thématique
1490 Mise au point
Key points
Carcinoma of the lips
Epidermoid carcinoma, that is, squamous cell carcinoma of the
skin, is the most common malignant tumor of the lips.
It occurs especially in men.
Its primary causes are sun exposure, smoking, and chronic
irritation.
Leukoplakia is the most frequent precancerous lesion.
Epidermoid carcinoma may appear clinically as a scaly erosion or
an ulceration.
Standard treatment is surgical excision with reconstruction.
Points essentiels
Le carcinome épidermoïde est la tumeur maligne la plus fréquente
des lèvres.
Il survient surtout chez les hommes.
Les causes essentielles sont l’exposition solaire, l’usage du tabac,
des irritations chroniques.
La leucoplasie est la plus fréquente des lésions précancéreuses.
L’aspect clinique du carcinome épidermoïde peut être une
érosion croûteuse ou une ulcération.
Le traitement habituel est la chirurgie d’exérèse avec plastie de
reconstruction.
tome 37 > n810 > octobre 2008
doi: 10.1016/j.lpm.2008.06.008
La vascularisation et le réseau lymphatique sont très importants.
La sensibilité est assurée par des branches du trijumeau
(V), nerf sous-orbitaire pour la lèvre supérieure, nerf mentonnier
pour la lèvre inférieure, et la motricité est assurée par des
branches du facial (VII).
Carcinomes épidermoïdes
Aspects épidémiologiques
L’incidence exacte des carcinomes de la lèvre est difficile à
évaluer car ils font l’objet d’une approche épidémiologique
globale avec les cancers de la cavité buccale, du pharynx et
du larynx (voies aérodigestives supérieures [VADS]) et les
cancers de l’oesophage. Certaines caractéristiques sont en effet
communes, parmi lesquelles le fait qu’ils soient souvent liés au
tabagisme et à la consommation excessive d’alcool. Les derniers
indicateurs et données en France [1] figurent dans le
tableau I.
Les 24 500 nouveaux cas de cancers des VADS et de l’oesophage
observés correspondent pour 63 % à la sphère « lèvres,
cavité buccale, pharynx » (pour 17 % au larynx et pour 20 % à
l’oesophage). Selon les enquêtes, la distribution précise par
sous-localisation varie, elle n’est pas toujours disponible en
France. En 1995, sur un total de 21 597 cancers des VADS
(14 926 chez l’homme et 6 671 chez la femme), 410 localisations
labiales (code 140 dans la classification ICD-9, et C00 dans
l’ICD-10) ont été enregistrées (375 hommes et 35 femmes)
ayant entraîné 104 décès (92 hommes et 12 femmes) [2].
Dans les localisations VADS, le cancer des lèvres est en
7e position chez l’homme et en 9e position chez la femme
par ordre de fréquence. Il représente 6,6 % des cancers
buccaux en France (2 % seulement dans notre série à l’hôpital
de la Salpêtrière) [3].
Ces chiffres sont nettement inférieurs à ceux rapportés de
manière plus générale chez les caucasiens (race blanche), où
le cancer labial représente 25 à 30 % de tous les cancers
buccaux [4,5]. Cette variation est probablement due à une
implication différente des principaux facteurs de risque : radiations
ultraviolettes (UV) et tabac.
Le carcinome épidermoïde labial est un cancer de l’homme
d’âge mûr. Le sex-ratio est de 10 à 20 :1. La femme est affectée
dans 2 % à 2,8 % des cas ; 90% des patients ont plus de 45 ans
et 50 % ont 65 ans et plus [4]. Le carcinome de la lèvre rouge
est beaucoup plus rare chez les ethnies à peau foncée dont les
individus à peau jaune.
Facteurs étiologiques
L’exposition chronique au soleil (UV) constitue un risque
admis de carcinome labial prédominant chez les personnes
à peau claire ayant vécu au grand air, exposées au soleil et
aux intempéries (paysans, marins) ou vivant dans des latitudes
très ensoleillées (Australie, Texas. . .). Le rôle carcinogène
des UV B est démontré et apparaît prépondérant
devant les UV A et C. Le risque augmente avec la durée de
l’exposition et l’âge, avec un effet seuil. C’est souvent sur des
lésions de chéilite actinique que le carcinome épidermoïde
peut se développer. Son incidence n’est toutefois pas toujours
corrélée à l’exposition au soleil. Comme on l’a vu, d’autres
facteurs exogènes interviennent et ont une action synergique,
en particulier le tabagisme. Le tabac qui peut être
consommé de diverses manières (cigarette, pipe, chique
etc. . .) peut être responsable de kératoses ou leucoplasies
1491 Mise au point
Figure 1
Anatomie des lèvres
Figure 2
Coupe sagittale de la lèvre inférieure
Carcinomes des lèvres
Cancers cutane´ s
tome 37 > n810 > octobre 2008
où les dysplasies épithéliales sont fréquentes, faisant le lit du
carcinome épidermoïde labial.
Des carcinomes labiaux ont par ailleurs été observés chez les
greffés d’organes (reins, coeur, foie) sous traitement immunosuppresseur
dans des délais variant de 2 à 4 ans [6]. Chez les
transplantés rénaux par exemple, il est prouvé que le risque est
majoré en fonction du phototype (clair), d’une exposition
solaire élevée et de la durée de l’immunosuppression induite.
Le rôle cocarcinogène du HPV (Human Papilloma Virus),
fréquemment trouvé dans les lésions de ces patients, demeure
controversé. Il l’est moins dans le carcinome verruqueux qui
peut occasionnellement se localiser aux lèvres avec une évolution
lente vers la transformation maligne.
D’autres affections telles les lésions chroniques (radiodermites,
brûlures) peuvent faire le lit du cancer labial. Il faut également
citer la maladie de Bowen, l’érythroplasie de Queyrat et certaines
génodermatoses tel le xeroderma pigmentosum ou
l’albinisme.
Aspects cliniques
La localisation typique du carcinome épidermoïde labial est le
tiers moyen de la lèvre inférieure. C’est également la localisation
privilégiée chez la femme même s’il existe un plus grand
pourcentage de localisations labiales supérieures que chez
l’homme.
Cliniquement, il apparaît d’emblée, ou se développe sur une
lésion précancéreuse.
Lésions précancéreuses
La leucoplasie est la plus fréquente dans notre expérience. Elle
est le plus souvent d’origine tabagique (leucoplasie en pastille
de la lèvre inférieure des fumeurs de cigarette avec parfois une
lésion similaire en « décalque » au niveau labial supérieur)
(figure 3). Il s’agit de placards plissés blanchâtres plus ou
moins épais et étendus mais superficiels. L’aspect est soit
homogène (hyper-, ortho-, et parakératosique avec un infiltrat
inflammatoire chronique), soit nodulaire inhomogène
(speckled leucoplakia des anglosaxons) où des dysplasies
épithéliales sont souvent rencontrées [7]. Toute fissuration,
érosion ou végétation apparaissant sur une leucoplasie labiale
fait craindre une transformation maligne.
Le carcinome épidermoïde labial peut aussi se développer à
partir d’une chéilite actinique [6]. C’est une hyperkératinisation
réactionnelle apparaissant sur des lésions initialement érythémateuses
et squameuses à surface irrégulière non indurée. Des
croûtes se forment, et leur arrachement provoque de petits
saignements (figure 4). Des surinfections sont possibles. Les
lésions de chéilite actinique doivent être surveillées régulièrement
(au moins 1 fois par an). Il est difficile d’y apprécier
cliniquement la transformation maligne et un contrôle histologique
est souvent indispensable. En présence de dysplasies,
l’exérèse est la règle, souvent en recourant à une vermillonectomie.
Il s’agit de l’ablation de l’ensemble de la lèvre rouge
1492
Tableau I
Indicateurs et données du cancer en France métropolitaine
Cancer, toutes localisations Cancer des VADS + oesophage
Hommes Femmes Hommes Femmes
Mortalitéa 86 520 56 740 9 100 1 600
Incidence (nouveaux cas)a 161 000 117 000 20 900 3600
Admissions en ALDb 135 100 118 800 15 700 2 950
Séjours hospitaliersc 712 600 55 388
a Année 2000.
b Année 2002.
c Année 20002, hors séances de chimiothérapie et radiothérapie.
Figure 3
Leucoplasie tabagique
L Ben Slama
tome 37 > n810 > octobre 2008
pour examen histologique de la totalité de la pièce. La réparation
se fait par glissement de la muqueuse de la face interne de
la lèvre inférieure. Il est à noter que la chéilite actinique peut
être associée à d’autres kératoses actiniques des téguments
exposés, particulièrement la face.
Chéilite actinique et chéilite tabagique peuvent s’associer et
augmenter le risque de carcinome.
Enfin, le carcinome épidermoïde labial peut se développer sur
d’autres lésions précancéreuses comme :
l’e´ rythroplasie de Queyrat (rarement labiale pure) ;
les le´ sions liche´ niennes chroniques ;
les le´ sions de lupus chronique ;
une che´ ilite glandulaire chronique, les cicatrices de bruˆ lures ;
les radiodermites ;
les ulce´ rations chroniques.
Types de description
Le carcinome épidermoïde se présente le plus souvent sous
forme d’une érosion chronique, croûteuse, ou comme une
ulcération à bords irréguliers, infiltrante, d’évolution lente
(figure 5). L’aspect de tumeur végétante ou bourgeonnante
est plus rare. Un signe important est l’induration de la lésion
qui est perceptible en périphérie, plus ou moins étendue en
profondeur, qui déborde toujours largement les limites visibles
de la lésion. En évoluant, la tumeur prend une forme ulcérovégétante.
L’extension du côté buccal peut atteindre le
sillon gingivolabial, la gencive et l’os mandibulaire ou en
dehors la commissure labiale et la joue avec dans ce dernier
cas un pronostic beaucoup plus sévère. Des localisations labiales
multiples sont possibles. Des carcinomes épidermoïdes
peuvent être présents dans d’autres localisations, VADS ou
cutanées.
Les métastases ganglionnaires sont habituellement tardives ; la
fréquence des métastases lymphatiques primaires varie de 2 à
10 % lors de la première consultation [8] ; elles sont sousmentales,
sous-mandibulaires et, dans les cas avancés, préauriculaires
et jugulocarotidiennes. Les carcinomes très bien
différenciés métastasent dans moins de 10 % des cas alors que
les carcinomes peu différenciés métastasent près d’1 fois sur 2.
Les carcinomes labiaux supérieurs croissent plus vite et métastasent
plus rapidement que les carcinomes labiaux inférieurs,
probablement parce que le drainage lymphatique labial supérieur
est plus riche. Métastases mandibulaires et métastases
multiples entraînant des paralysies de nerfs crâniens ont aussi
été rapportées.
Histopathologie
Le carcinome épidermoïde se développe sur une muqueuse
d’apparence saine ou atteinte d’une précancérose originelle
que l’on peut encore parfois reconnaître [9]. C’est une prolifération
épithéliale maligne développée aux dépens des kératinocytes.
Selon le degré d’infiltration et de franchissement de
la membrane basale, on parle de carcinome in situ (ou intraépithélial
ou dysplasie sévère), de carcinome micro-invasif ou
de carcinome invasif.
Dans le carcinome in situ, il existe une transformation segmentaire
de l’épithélium portant sur toute sa hauteur sans
modifications de la membrane basale. L’épithélium est irrégulièrement
stratifié, avec des noyaux de forme et de taille
inégales, hyperchromatiques et des mitoses visibles jusqu’en
surface. Dans le carcinome micro-invasif l’aspect est proche,
mais on détecte également quelques brèches dans la basale
avec effraction de cellules carcinomateuses dans le chorion. Le
carcinome épidermoïde invasif est fréquemment constaté
1493 Mise au point
Figure 4
Chéilite actinique
Figure 5
Carcinome épidermoïde labial inférieur
Carcinomes des lèvres
Cancers cutane´ s
tome 37 > n810 > octobre 2008
d’emblée ou succède aux stades précédents. Il se distingue par
la pénétration de lobules ou travées carcinomateuses en plein
chorion ou déjà dans les tissus adjacents. Un infiltrat inflammatoire
plus ou moins important est présent dans le stroma.
Plusieurs types histologiques peuvent être distingués selon le
degré de maturation kératinocytaire (carcinomes différenciés,
peu différenciés, indifférenciés). Le moins différencié est le
carcinome à cellules fusiformes. Des cellules indépendantes,
fusiformes, ressemblant aux sarcomes y sont observées.
L’étude immunohistologique permet de trouver dans le cytoplasme
de quelques cellules des filaments de cytokératine, ce
qui signe l’origine épidermoïde de ces tumeurs.
Le pronostic des carcinomes épidermoïdes infiltrants (« grading »
histologique) est fonction demultiples facteurs : taille initiale de
la tumeur (T de la classification TNM), présence ou non de
métastases ganglionnaires homo- ou controlatérales, type histologique
(les formes moins différenciées étant en principe plus
sévères), l’existence d’un certain degré de neurotropisme et
enfin la topographie. Les cancers de la lèvre, comparés à ceux des
autres cancers des VADS, ont en principe un bon pronostic.
Formes cliniques particulières
Cancers du versant muqueux de la lèvre inférieure
Cette localisation est fréquente dans les populations qui ont
l’habitude de garder du tabac dans le vestibule buccal, surtout
en Inde, au sud est asiatique mais aussi au Soudan [4]; le tabac
est maintenu dans le vestibule, soit avec de la chaux éteinte
(« catachu ») soit avec une noix ou feuille de betel (« pan ») ou
noix d’Arèque. Au Cambodge, le bétel chiqué est une habitude
féminine, et ce type de cancer est le plus prépondérant chez la
femme. Enfin chez les patients qui placent du tabac à priser
dans le vestibule buccal inférieur, des leucoplasies typiques peu
symptomatiques se développent, uniformes mais mal
circonscrites (figure 6). C’est en particulier le cas aux Etats-Unis
surtout chez les femmes (snuff dipper’s keratosis). L’âge
avancé et une consommation anormalement élevée d’alcool
sont des facteurs favorisant l’apparition du cancer.
Le carcinome épidermoïde adénoïde kystique ou cylindrome,
rare dans cette localisation, n’est qu’une variante du carcinome
épidermoïde se développant à partir des glandes salivaires
accessoires de la face interne des lèvres.
Cancers de la commissure labiale
Ces tumeurs sont rares (4 % des cancers des lèvres). La lésion
est une ulcération fissuraire à base indurée dont l’extension se
produit avec prédilection vers la muqueuse jugale et non la
peau ; elle siège dans certains cas uniquement sur la muqueuse
rétrocommissurale, affleurant la commissure proprement dite.
Elle succède généralement à une leucoplasie le plus souvent
d’origine tabagique (en Inde particulièrement, du fait de fumer
le « bidi », cigarette à bon marché). La présence chronique de
Candida albicans est fréquente, faisant discuter la possibilité
que la lésion soit, à l’origine, celle d’une candidose chronique.
Des formes verruqueuses de carcinome peuvent être observées
aux commissures labiales. Il s’agit le plus souvent de transformation
maligne d’un carcinome verruqueux d’Ackerman (ou
papillomateuse orale floride) ou de l’évolution d’une PVL
(Proliferative verrucous leucoplakia) [7]. Dans le premier
cas, il s’agit souvent d’une lésion papillomateuse jugale plus
ou moins verruqueuse qui s’étend en nappe et atteint la
commissure (figure 7). Différents stades histologiques (stade
I, aspect de papillome avec gros bourgeons épithéliaux renflés
à la base), stade II avec apparition de petits bourgeons secondaires
sur les faces latérales des papilles et épaississement des
couches cellulaires basales) rendent compte de l’évolution
inexorable de ces lésions vers un carcinome infiltrant (stade
III). Les types 16 et 11 du HPV ont été détectés dans ces lésions
orales. Le traitement est chirurgical suivi d’une surveillance
rapprochée pour détecter les récidives, fréquentes. L’irradiation
de ces lésions n’est pas recommandée en raison du risque
d’évolution vers des carcinomes anaplasiques. Des atteintes
ganglionnaires ont été occasionnellement rapportées et les
métastases sont rares.
Dans la PVL, la lésion de départ peut être une leucoplasie
homogène évoluant progressivement pour devenir inhomogène
avec des dysplasies, puis éventuellement nodulaire
et/ou verruqueuse avec transformation maligne.
Explorations
La découverte d’un carcinome épidermoïde labial impose la
recherche, chez les fumeurs, d’une deuxième localisation au
niveau des VADS par un examen complet de la cavité buccale,
de l’oropharynx, du larynx et de l’hypopharynx : une panendoscopie
peut être proposée. Une radiographie pulmonaire et
une échographie hépatique complètent ces explorations. Pour
1494
Figure 6
Leucoplasie de la face interne de la lèvre inférieure (tabac
chiqué)
L Ben Slama
tome 37 > n810 > octobre 2008
les tumeurs de grande taille (> 2 cm), ou en présence d’adénopathie,
on demande une tomodensitométrie de la région
cervicale pour mieux juger de l’extension locorégionale.
Traitement
Les carcinomes épidermoïdes labiaux relèvent de la chirurgie
d’exérèse avec plastie de reconstruction (techniques de Dieffenbach,
Bernard, Abbé, Estlander, Gillies, McGregor, Ginestet,
Meyer et Shapiro, Johansen, Fries, etc.) [10].
L’aspect fonctionnel est un élément primordial de toute reconstruction
labiale.
Les carcinomes de plus de 2 cm de diamètre associent un
évidement ganglionnaire cervical prophylactique, éventuellement
combiné avec la radiothérapie selon le nombre de ganglions
atteints et la présence de ruptures capsulaires. Pour
certains, un évidement ganglionnaire au moins sus-hyoïdien
est indiqué d’emblée pour toute tumeur supérieure à 1 cm.
La technique d’exérèse par étapes de Mohs nécessite une
équipe entraînée et demeure peu pratiquée en France.
La radiothérapie directe sur la lesion, et particulièrement, la
curiethérapie est actuellement exceptionnelle.
Le taux de survie à 5 ans est > 80 % pour tous les auteurs et
peut atteindre 96,7.
Autres carcinomes labiaux
Les tumeurs malignes des glandes salivaires accessoires labiales
sont exceptionnelles, comparées à celles des glandes
salivaires principales ou accessoires dans d’autres localisations
(palais). Les cylindromes (carcinomes adénoïdes kystiques) et
les tumeurs muco-épidermoïdes sont surtout localisés à la lèvre
inférieure. L’aspect est celui d’un nodule qui devient ulcéré.
Leur évolution est plus ou moins rapide et les métastases sont
relativement précoces.
Le carcinome basocellulaire est le plus fréquent des cancers
cutanés. Il est exceptionnel dans sa localisation sur le versant
cutané labial, plutôt supérieur. Le développement de la tumeur
est lent et sa malignité est purement locale. L’aspect typique
est celui d’une ulcération cutanée entourée d’un bourrelet
perlé. Le type le plus fréquent est l’épithélioma plan cicatriciel
(figure 8). Les formes ulcéreuses ou infiltrantes sont possibles.
Conflits d’intérêts : aucun
1495 Mise au point
Figure 7
Carcinome verruqueux commissural gauche
Figure 8
Carcinome basocellulaire de la lèvre supérieure
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L Ben Slama
tome 37 > n810 > octobre 2008
Des ulce´rations « douteuses » de la cavite´
buccale
Dubious ulcerations of the oral cavity
A. Wiss, R. Laurans, C. Chossegros*, P. Olivi
Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, CHU de La Timone,
boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 05, France
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com

Observation
Monsieur G.B., aˆge´ de 42 ans, a e´te´ adresse´ a` la consultation
car il pre´sentait depuis un mois une geˆne pharynge´e de type
angine.
Les seuls ante´ce´dents notables e´taient d’ordre dermatologique
et assez re´cents : pitiriasis rose´ de Gilbert associe´ a` un
prurigo, deux e´pisodes de prurit ge´ne´ralise´ conside´re´s
comme une gale et traite´s par ivermectine (StromectolW) a`
neuf reprises en l’espace de deux mois.
L’examen clinique endobuccal retrouvait des le´sions multiples
et he´te´roge`nes avec notamment des le´sions ulce´re´es
des deux loges amygdaliennes, pre´dominant a` gauche
(fig. 1), trois ulce´rations infracentime´triques sensibles a` la
palpation situe´es a` la jonction palais dur – palais mou de
part et d’autre de la ligne me´diane (fig. 2). Enfin, le patient
pre´sentait une discre`te inflammation du frein de le`vre
supe´rieure.
La palpation cervicale mettait en e´vidence une ade´nopathie
spinale gauche indolore.
Figure 1. Aspect inflammatoire et tume´fie´ des deux loges amygdaliennes
(fle`ches).
Figure 2. Le´sions ulce´re´es du palais (fle`ches).
* Auteur correspondant.
e-mail : cchossegros@ap-hm.fr
Rec¸u le :
4 fe´vrier 2009
Accepte´ le :
2 avril 2009
Disponible en ligne
12 mai 2009
Images
180
0035-1768/$ - see front matter 2009 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
10.1016/j.stomax.2009.04.001 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2009;110:180-183
L’examen ge´ne´ral retrouvait de manie`re concomitante des
le´sions cutane´es e´rythe´matomaculeuses au niveau des bras
(fig. 3).
A`
noter que monsieur G.B., divorce´ et sans enfants, e´tait en
cours de sevrage alcoolique.
Les examens biologiques re´alise´s jusqu’alors e´taient
normaux : he´mogramme, bilan he´patique, se´rologies VHC,
VHB, VIH 1 et 2.
Quel est votre diagnostic ?
Des ulce´rations « douteuses » de la cavite´ buccale
Figure 3. Le´sions cutane´es sie´geant au niveau des bras.
181
Il s’agit d’une syphilis secondaire.
Le diagnostic a e´te´ retenu devant l’association de le´sions
polymorphes de la cavite´ buccale, avec une atteinte cutane´e
et des signes ge´ne´raux, la positivite´ des se´rologies et l’orientation
homosexuelle recueillie lors de l’interrogatoire.
En effet, les pe´ne´trations e´taient prote´ge´es mais pas les
rapports oroge´nitaux, mode de contamination le plus probable
chez ce patient et le plus probable dans le cadre de
l’e´pide´mie actuelle de syphilis chez les hommes qui ont des
rapports sexuels avec des hommes. Ve´ritable fle´au depuis la
fin du xve sie`cle jusqu’a` la seconde guerre mondiale et
l’apparition de la pe´nicilline [1], le diagnostic de syphilis
n’est plus assez e´voque´ de nos jours. Il s’agit pourtant d’une
affection en recrudescence depuis une dizaine d’anne´es,
notamment dans le milieu homosexuel, en particulier du
fait de l’absence de protection lors des rapports oroge´nitaux
[2].
Par ailleurs, il existe une forte corre´lation entre la maladie
syphilitique et l’infection par le virus de l’immunode´ficience
humaine (VIH) [3]. Non seulement la co-infection paraıˆt plus
agressive qu’une mono-infection, le VIH accroissant le nombre
et la fre´quence des ulce`res ge´nitaux, prolongeant les
phases primaire et secondaire, et pre´cipitant le stade de
neurosyphilis, mais en plus, il semblerait que la syphilis orale
favorise l’infection au VIH.
La syphilis est une maladie sexuellement transmissible cause
´e par un spiroche`te, le Treponema pallidum. La contamination
est pratiquement toujours sexuelle et directe [4]. La
cavite´ buccale est le site extrage´nital le plus commune´ment
atteint : 12 a` 14 % pour la syphilis primaire [2].
L’e´volution de la maladie se fait en trois phases : primaire,
secondaire, phase de latence, tertiaire [4].
La syphilis primaire survient apre`s une pe´riode d’incubation
d’environ 20 jours suivant la contamination. La principale
symptomatologie en est le chancre, re´alisant une
e´rosion, voire une ulce´ration classiquement indolore, avec
une induration marginale et dont la cicatrisation est
spontane´e en six a` huit semaines. Il existe une ou plusieurs
ade´nopathies satellites pouvant persister plus longtemps.
La syphilis secondaire de´bute 60 jours apre`s la contamination
et peut durer jusqu’a` trois ou quatre ans en l’absence de
traitement. C’est la phase de ge´ne´ralisation de la maladie,
commune´ment appele´e « la grande simulatrice » compte
tenu de manifestations buccales, syste´miques et cutane´es.
Les manifestations buccales de la syphilis secondaire sont
superficielles, disse´mine´es et le plus souvent douloureuses.
Elles ont une tendance spontane´e a` la cicatrisation et re´cidivent
fre´quemment.
La multitude de formes cliniques (syphilides e´rythe´mateuses,
opalines, e´rosives, papuleuses, hypertrophiques) peut
faire e´voquer a` tort un grand nombre de diagnostics diffe´-
rentiels.
Les manifestations ge´ne´rales sont marque´es le plus souvent
par un syndrome pseudogrippal. L’angine syphilitique est
fre´quente. Une micropolyade´nopathie ge´ne´ralise´e est quasi
constante.
Les manifestations cutane´es distinguent deux pe´riodes :
la premie`re floraison avec la rose´ole (macules e´rythe´mateuses
rose paˆle au niveau du tronc et la racine des membres,
respectant la face, non prurigineuses) ;
la seconde floraison avec les syphilides papuleuses
(papules infiltre´es cuivre´es atteignant principalement la
face et les re´gions palmoplantaires, non prurigineuses).
Apre`s une phase de latence asymptomatique, la syphilis
tertiaire de´bute trois a` 15 ans apre`s la contamination. Les
manifestations sont essentiellement neurologiques, cardiaques,
osseuses et cutane´omuqueuses (gommes re´alisant des
nodules hypodermiques inflammatoires indolores le plus
souvent au niveau de la face).
Le diagnostic de syphilis est essentiellement biologique [5].
Les tests re´alise´s en pratique (VDRL et TPHA), longtemps
ne´gatifs en cas de syphilis primaire, sont positifs lors de la
syphilis secondaire, avec des titres e´leve´s en anticorps (fig. 4).
Le patient pre´sente´ dans le cas clinique e´tait positif au VDRL
a` 1/16 et au TPHA a` 1/5120.
Enfin, il n’existe pas de diagnostic anatomopathologique, les
aspects histologiques e´tant variables. Le seul inte´reˆt de la
biopsie e´tant l’e´limination d’un diagnostic diffe´rentiel [6].
Le traitement recommande´ est le « traitement minute » :
benzathine-pe´nicilline (ExtencillineW), 2,4 millions d’UI en
intramusculaire [4]. C’est le traitement dont a be´ne´ficie´
A. Wiss et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2009;110:180-183
Figure 4. Sche´ma simplifie´ d’aide a` l’interpre´tation des se´rologies de la
syphilis.
182
notre patient dans cette observation, favorisant la cicatrisation,
meˆme si celle-ci est en ge´ne´ral spontane´e en l’absence
de traitement.
En cas d’allergie, le traitement par cyclines (VibramycineW
per os, 200 mg/j) ou macrolides (E´rythromicineW per os, 2 g/j)
pendant 15 jours est recommande´.
La re´action de Jarish-Herxheimer associant fie`vre, frissons,
malaise ge´ne´ral et e´ruption cutane´e dans les six heures
suivant l’injection de pe´nicilline est traite´e par corticothe´rapie.
Par ailleurs, une enqueˆte e´pide´miologique est ne´cessaire a` la
recherche et au traitement des partenaires sexuels potentiellement
contamine´s.
C’est la diminution significative du VDRL (baisse du titre du
VDRL de quatre fois en six mois) qui permet de suivre
l’efficacite´ du traitement.
Cependant, les se´rologies de syphilis peuvent rester positives
si le traitement est instaure´ tardivement [5].
Conflits d’inte´reˆts
Il n’y a aucun conflit d’inte´reˆt.
Re´fe´rences
1. Baughn RE, Musher DM. Secondary syphilitic lesions. Clin Microbiol
Rev 2005;18:205–16.
2. Scott CM, Flint SR. Oral syphilis—re-emergence of an old disease
with oral manifestations. Int J Oral Maxillofac Surg 2005;34:58–
63.
3. Leao JC, Gueiros LA, Porter SR. Oral manifestations of syphilis.
Clinics 2006;61:161–6.
4. Fleury JE, Agbo-Godeau S. Syphilis buccale. Encycl Med Chir,
Stomatologie, 22-046-A-10,2003:7.
5. Basse-Gue´rineau AL. Diagnostic se´rologique de la syphilis. Institut
de Veille Sanitaire.
6. Carlesimo M, Palese E, Mari E, Feliziani G, La Pietra M, De Marco
G, et al. Isolated oral erosions: an unusual manifestation of
secondary syphilis. Dermatol Online J 2008;14:23.
Des ulce´rations « douteuses » de la cavite´ buccale
183
Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 2005; 106, 6, 367-369
© Masson, Paris, 2005.
367
IMAGES
Deux lésions radio-opaques
sur l’orthopantomogramme
B. Laure, A. Chabut, D. Goga
Service de Chirurgie Maxillo-Faciale, Hôpital Trousseau, 37044 Tours Cedex.
Tirés à part : B. Laure, à l’adresse ci-dessus.
E-mail : laure@med.univ-tours.fr
OBSERVATION
Un homme de 27 ans a été vu dans le service de chirurgie
maxillo-faciale pour le bilan de 2 lésions radio-opaques
se projetant dans la région de la branche montante gauche
de la mandibule dans un contexte de douleur et
d’oedème de la joue gauche (fig. 1). Le praticien qui avait
adressé ce patient avait retenu le diagnostic de lithiase de
la glande parotide gauche. Le patient ne prenait pas de
traitement et n’avait aucun antécédent. Trois mois auparavant,
il avait présenté une douleur localisée dans l’oropharynx,
la joue, la région sous-mandibulaire gauche associée
à une otalgie homolatérale. Depuis cet épisode, il présentait
de la fièvre (38,5 􀁱C) environ 2 fois par semaine.
À l’examen, on ne retrouvait qu’une douleur provoquée à
la palpation de la joue et de la région sous-mandibulaire.
Il n’y avait pas d’adénopathie cervicale. L’examen endobuccal
était normal. L’indication de parotidectomie superficielle
était posée à la fin de la consultation.
Une IRM a été réalisée sans retrouver de lithiase parotidienne
ni de dilatation canalaire. Le radiologue a alors réalisé
un scanner avec injection de la région parotidienne.
Mais la parotide et son environnement étaient normaux.
L’orthopantomogramme a été refait ; il mettait en évidence
les deux mêmes lésions radio-opaques. Des radiographies
standards selon différentes incidences ont révélé que les opacités
étaient situées en dehors de la région parotidienne
(fig. 2a et b). Les clichés dynamiques sous scopie montraient
que les 2 lésions étaient mobiles lors de la déglutition.
QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ? QUEL EST VOTRE TRAITEMENT ?
Figure 1 : Les deux opacités sur le panoramique dentaire.
Figure 2 : a et b) Différentes incidences radiographiques
montrant que les opacités siègent en
dehors de la région parotidienne.
a b
B. Laure Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac.
368
RÉPONSE
Le premier scanner a été réexaminé avec attention et les
2 lésions, évidentes, étaient situées dans la loge amygdalienne
gauche (fig. 3a, b et c). Dans la loge amygdalienne
droite, des microcalcifications étaient également
visibles.
Le diagnostic est celui d’une lithiase amygdalienne
(« tonsillolith » des Anglo-Saxons).
Sous anesthésie générale, après une incision à la face
postérieure du pilier amygdalien antérieur, 2 lithiases
amygdaliennes ont été enlevées sans difficulté (fig. 4). La
même technique a été appliquée du côté controlatéral
pour extraire les microcalcifications.
L’orthopantomogramme postopératoire a confirmé
l’exérèse des 2 lésions.
Le patient a été revu en consultation à 1 mois et à
3 mois. Depuis l’intervention, les douleurs ont disparu et il
n’y a eu aucun épisode fébrile.
DISCUSSION
Si les microcalcifications des grosses amygdales sont fréquentes,
les lithiases amygdaliennes sont très rares. Dans
une revue récente, Ram n’a retrouvé que 26 cas publiés
dans la littérature anglo-saxonne entre 1920 et 2003 [1].
Ces lithiases amygdaliennes sont appelées tonsilloliths
dans la littérature anglo-saxonne mais ne semblent pas
avoir d’équivalent en français.
Ces lithiases sont composées de sels de calcium et se
formeraient à partir du matériel caséeux des cryptes
amygdaliennes et des filaments des germes saprophytes
[2]. Elles sont plus fréquentes chez l’adulte jeune que
chez l’enfant et surviennent 2 fois plus fréquemment
chez l’homme que chez la femme [1]. Les patients présentant
des lithiases amygdaliennes peuvent être asymptomatiques
et le diagnostic est fait par hasard sur des
panoramiques dentaires réalisés pour une autre pathologie.
Elles peuvent aussi être symptomatiques et provoquer
des douleurs chroniques de la gorge, une toux
irritative, une dysphagie, des otalgies, une halitose, une
sensation de corps étranger dans la gorge, des épisodes
récurrents d’amygdalite, des ulcérations de l’amygdale
[3-5]. Ces symptômes et les images inhabituelles sur le
Figure 3 : a, b et c) Scanner en coupes axiales, coronales et sagittales montrant les deux opacités de la loge amygdalienne gauche.
a b c
Figure 4 : Vue opératoire des deux lithiases amygdaliennes.
Vol. 106, no 6, 2005
369
panoramique dentaire qui se projettent sur le ramus
peuvent être source d’erreurs diagnostiques.
Les diagnostics différentiels sont les pathologies de
l’amygdale (infections aiguës et chroniques, tumeurs), le
syndrome de Eagle, les lithiases parotidiennes, les corps
étrangers et les calcifications vasculaires. Le scanner rétablit
le diagnostic à condition d’examiner les loges amygdaliennes.
Le traitement est chirurgical et l’exérèse de la lésion est
facile. S’il existe un aspect d’amygdalite chronique il faut
réaliser une amygdalectomie.
RÉFÉRENCES
1. Ram S, Siar CH, Ismail SM, Prepageran N. Pseudo bilateral tonsilloliths:
a case report and review of the literature. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2004;98:110-4.
2. Pruet CW, Duplan DA. Tonsil concretions and tonsilloliths.
Otolaryngol Clin North Am, 1987;20:305-9.
3. Sezer B, Tugsel Z, Bilgen C. An unusual tonsillolith. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2003;95:471-3.
4. Neshat K, Penna KJ, Shah DH. Tonsillolith: a case report. J Oral
Maxillofac Surg, 2001;59:692-3.
5. Revel MP, Bely N, Laccourreye O, Naudo P, Hartl D, Brasnu D.
Giant tonsillolith. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1998;107:262-3.
INFORMATION
EBOMFS-Announcement
INTRODUCTION: The European Board of Oro-Maxillo-Facial
Surgery (EBOMFS) in common with other European Boards
of recognized UEMS-Specialties is conducting RQ (Recognition
of Qualification) – Assessments. The European Board
exists to enhance the standards of training and practice
through different means. Among those is the EBOMFS –
Assessment, which will give the title of “Fellow of the
EBOMFS“. The Assessment is voluntary and does not affect
free movement of doctors in Europe.
ELIGIBILITY: Candidates for the R.Q. – Assessment must
satisfy one of the three following terms.
— Recognized specialists in oral and maxillofacial surgery
in one of the countries of the E.U. where the specialty is
based on a medical and dental degree.
— Recognized specialists in oral and maxillofacial surgery
in one of the countries of the E.U. where the specialty is
based on a medical degree.
— Recognized specialists in oral and maxillofacial surgery
in one of the countries of the E.U. where the specialty is
based on a dental degree, provided this specialist also holds
a medical degree.
The candidate for the R.Q. – Assessment shall have been
a recognized specialist in oral and maxillofacial surgery for
at least 3 years. It shall be demonstrated that he or she has
effectively practised oral and maxillofacial surgery during
this period. It shall be proved that he or she has shown continuing
scientific and/or continuing medical training interest
in the specialty.
STRUCTURE: The assessment will be in three parts.
1. Curriculum vitae and logbook in English.
2. Multiple Choise Exam (MCQ) in simple English.
3. Oral interview of the candidate.
The Oral Examination will be carried out using one out of
the following four languages: English, French, German,
Spanish. Exceptionally, if the candidate cannot cope with
any of these four languages and do not agree with the
offered suggestion should contact the Secretary General
for further proposals in order to find appropriate examiners
for Oral Assessment. The oral interview will last one hour
and consists of two parts:
A. Questions convering the whole scope of the specialty.
B. Case report. Each candidate must be ready to present
three well documented personal cases: (using slides, photographs,
medical imaging, casts, histology, laboratory findings
etc…).
Candidates who do not pass the first part will not be permitted
to enter the second part. Each part of the assessment
will be conducted by a panel of three assessors
selected by the board. The chairman of each jury will be
from the same country as the candidate. The decision of the
assessors will be final.
The fee for the assessment will be 400 € payable with the
application for the assessment. A copy of the bank draft
or a cheque must be enclosed. The fee cannot be refunded.
The deadline for Application for the 2006 Assessment will
be the 1st of February 2006. The assessment will take place
just before the XVIII EACMFS – Congress in Barcelona,
Spain, from Sept. 12th to Sept. 16th, 2006. Specialists
wishing to enter this assessment or wishing to obtain
further instructions and application forms should contact
the Secretary General of EBOMFS of their national representatives.
Helsinki 2005
Secretary General, EBOMFS/UEMS, Dr. Risto Kontio
European Board of Oro-Maxillo-Facial Surgery
(EBOMFS), Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, Helsinki
University Hospital, 00029 HUS, FIN, pfl: +358 9 47188212,
pvt: +358 00 400292, fax: +358 9 47188505, email:
risto.kontio@hus.fi
Facteurs de risque des cancers de la cavité
buccale, du pharynx (cavum exclu)
et du larynx
Christian Adrien Righini1,2,3, Alexandre Karkas1, Nils Morel1, Edouard Soriano1,3,
Emile Reyt1,3
1. Clinique ORL, Pôle tête et cou et chirurgie réparatrice, CHU de Grenoble, F-38043 Grenoble, France
2. Unité Inserm UJF/U823, Centre de recherche Albert Bonniot, F-38042 Grenoble, France
3. Unité Joseph Fourier, Grenoble I, F-38000 Grenoble, France
Correspondance :
Christian Adrien Righini, Clinique ORL, Pôle tête et cou, CHU de Grenoble F-38000
Grenoble, France.
Tél. : +33 4 76 76 56 93
Fax : +33 4 76 76 51 20
CRighini@chu-grenoble.fr
Disponible sur internet le :
27 mai 2008
Reçu le 11 mai 2007
Accepté le 12 mars 2008
Presse Med. 2008; 37: 1229–1240 en ligne sur / on line on
2008 Elsevier Masson SAS.
Tous droits réservés.
www.masson.fr/revues/pm
www.sciencedirect.com
1229 Revue systématique
Summary
Risk factors for cancers of the oral cavity, pharynx (cavity
excluded) and larynx
Objective > To review the risk factors for squamous cell carcinoma
of the oral cavity, pharynx, and larynx.
Methods > Review of the literature using the Medline digital
database (1980–2007). Previously published studies or studies not
found in the database were included if relevant. Four types of
studies were selected: (1) epidemiological, (2) toxicologic, (3)
clinical, and (4) fundamental research. Publications concerning
cancer of the nasopharynx were excluded. This work is based upon
the ANAES guide for analysis of the literature and rating of
guidelines, published in January 2000.
Results > The principal risk factors are tobacco and alcohol. Other
risk factors, particularly infectious (viral) or environmental (nutritional
and occupational), are also involved. From this analysis we
conclude that: (1) most clinical and fundamental publications
concern smoking and alcohol use; (2) studies of other risk factors are
relatively old, especially those concerning nutritional and occupational
factors; (3) most publications have a low level of scientific
Résumé
Objectif > Faire le point sur les facteurs de risque des carcinomes
épidermoïdes de la cavité buccale, du pharynx et du larynx.
Méthodes > Revue de la littérature à partir de la base de données
informatisée Medline (1980–2007). Des études antérieures citées
dans les articles retenus, ou ne faisant pas partie de la base de
données, ont été incluses en fonction de leur pertinence. Quatre type
d’études ont été sélectionnés : (1) études épidémiologiques ; (2)
études toxicologiques ; (3) études cliniques ; (4) recherche fondamentale.
Ont été exclues de ce travail toutes les publications relatives
au cancer du rhinopharynx. Notre travail s’est appuyé sur le guide
d’analyse de la littérature et gradation des recommandations, publiée
par l’Anaes en janvier 2000.
Résultats > Les facteurs de risques principaux sont le tabac et l’alcool.
D’autres facteurs en particulier infectieux (virus) ou environnementaux
(nutritionnels et professionnels) sont également impliqués. Il
ressort de notre analyse que : (1) l’essentiel des publications cliniques
et fondamentales portent sur le tabac et l’alcool ; (2) pour les autres
facteurs de risques identifiés, les publications sont relativement
anciennes en particulier en ce qui concerne les facteurs nutritionnels
et professionnels ; (3) la plupart des publications ont un faible niveau
tome 37 > n89 > septembre 2008
doi: 10.1016/j.lpm.2008.03.010
Les cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS)
comportent 3 sous groupes (figure 1) :
les cancers des glandes salivaires ;
les cancers rhinosinusiens ;
les cancers de la cavite´ buccale, du pharynx et du larynx.
Parmi les cancers du pharynx, on distingue les tumeurs du
cavum ou rhinopharynx qui sont pour la plupart des cancers de
type UCNT (Undifferential Cancer Nasopharyngeal Type). Pour
ces cancers, l’implication du virus Epstein-Barr dans le processus
de cancérogenèse a été identifiée au début des années
1990 [1]. Cette localisation anatomique n’a pas été prise en
compte dans notre travail.
La fréquence des cancers de la cavité buccale, du pharynx et du
larynx augmente dans le monde [2]. Il s’agit dans plus de 90 %
des cas de cancers malpighiens dont il existe différents sousgroupes
selon la classification de l’OMS (Organisation mondiale
de la santé) [3]. Ce ne sont plus uniquement les hommes d’âge
mûr (50–60 ans) alcoolotabagiques qui sont concernés, mais de
plus en plus de femmes et de sujets jeunes qui sont atteints par
ce type de tumeur [4]. Malgré les avancées thérapeutiques, le
1230
proof (grade C, levels 3 and 4). These 3 points explain the delay in
the analysis of risk factors for upper aerodigestive tract (UADT)
cancers.
Conclusions > We must make up for this delay by prospective
studies that include very large samples and use thorough and
multivariate statistical analyses to estimate the impact of various
toxic substances on the incidence of UADT cancer. This demands: (1)
awareness on the part of all physicians who manage this type of
cancer of the need to ask questions about exposure to risk factors
besides than tobacco and alcohol; (2) collaboration between these
physicians as well as with general practitioners, epidemiologists,
nutritionists, and occupational physicians.
de preuve scientifique (grade C, niveaux 3 et 4). Ces 3 points
traduisent le retard qui a été pris en ce qui concerne l’analyse des
facteurs de risques des cancers des voies aérodigestives supérieures
(VADS).
Conclusions > Il y a nécessité de combler le retard pris par le biais
d’études incluant un grand nombre de patients, de façon prospective,
en ayant recours à des analyses statistiques approfondies multivariées
et ce, dans le but de faire ressortir l’impact de chacun des
toxiques sur l’incidence des cancers des VADS. Cela suppose : (1) une
prise de conscience de la part de l’ensemble des médecins qui
prennent en charge ce type de cancer, de la nécessité de rechercher
par l’interrogatoire d’autres facteurs de risque que le tabac et l’alcool ;
(2) une collaboration entre ces médecins mais également les médecins
généralistes, les épidémiologistes, les nutritionnistes et les
médecins du travail.
Ce qui e´ tait connu
Cancers des voies aérodigestives supérieures : 17 000 nouveaux
cas/an en France.
Les 2 toxiques principaux identifiés : le tabac et l’alcool.
Ce qu’apporte notre travail
D’autres facteurs de risque sont probablement incriminés : le
cannabis, les virus de la famille des Papilloma virus, l’hygiène
dentaire, les facteurs environnementaux (nutritionnels, professionnels),
l’immunodépression (VIH).
Nécessité d’une collaboration entre spécialistes d’organe (ORL,
chirurgiens maxillo-faciaux), mais aussi médecins généralistes,
nutritionnistes, épidémiologistes, médecins du travail pour mieux
identifier ces facteurs.
Proposition de centralisation de ces données au niveau des
registres du cancer regroupés dans le réseau Francim.
De la bonne connaissance de ces facteurs de risque, pourrons
déboucher des actions en termes de prévention primaire susceptibles
de diminuer l’incidence et la mortalité de ce type de cancer.
Figure 1
Représentation anatomique des voies aérodigestives
supérieures (VADS) sur une coupe sagittale médiane
(1) Rhinopharynx (cavum) ; (2) Oropharynx ; (3) Cavité buccale ; (4) Larynx ;
(5) Hypopharynx
CA Righini, A Karkas, N Morel, E Soriano, E Reyt
tome 37 > n89 > septembre 2008
pronostic de ces cancers reste médiocre, 35 à 40 % à 5 ans tous
stades et localisations confondues [5]. Un des moyens de faire
baisser la mortalité de ces cancers est la prévention primaire
mais cela nécessite, entre autres, d’individualiser parfaitement
les facteurs de risque susceptibles d’être impliqués dans la
survenue de ces tumeurs.
Même si l’alcool et le tabac demeurent les 2 toxiques majeurs
identifiés, il semble que d’autres facteurs, notamment environnementaux
et alimentaires, puissent être liés à la survenue des
cancers des VADS chez des patients non alcoolotabagiques. Le
but de notre travail était de faire le point sur les facteurs de
risque des cancers de la cavité buccale, du pharynx et du larynx
à partir des données de la littérature.
Méthodes
La recherche documentaire s’est faite à partir de la base de
données informatisée Medline (1980–2007) en utilisant
comme mots clés : « head and neck cancer », « squamous
cell carcinoma », « Tobacco », « Alcohol »,
« epidemiology », « carcinogen », « oncogenesis ». Ont été
exclues de ce travail toutes les publications relatives au cancer
du rhinopharynx compte tenu d’une épidémiologie très particulière
liée à ce type de cancer et de la nature histologique des
tumeurs rencontrées dans cette localisation anatomique.
Seules les publications traitant des cancers malpighiens de la
cavité buccale, de l’orohypopharynx et du larynx ont été
retenues.
Les auteurs de ce travail ont fait une première sélection
d’articles. Une seconde sélection a été faite par un médecin
ORL senior à partir des premiers articles sélectionnés. Des
études antérieures citées dans les articles retenus, ou ne faisant
pas partie de la base de donnée, ont été incluses en fonction de
leur pertinence. Quatre types d’études ont été sélectionnés :
e´ tudes e´ pide´ miologiques ;
e´ tudes toxicologiques ;
e´ tudes cliniques ;
recherche fondamentale.
Les facteurs de risque retenus l’ont été en fonction de leur
fréquence d’apparition dans les études.
Parmi les études cliniques, seules celles comportant un nombre
important de patients (>50) ont été retenues. Pour ces publications,
notre travail s’est appuyé sur le guide d’analyse de la
littérature et gradation des recommandations (A, B, C), publié
par l’Anaes en janvier 20006, afin d’évaluer le niveau de preuve
apporté en fonction de différents critères résumés dans le
tableau I.
Pour les études fondamentales, seules les publications
émanant d’équipes reconnues pour leurs travaux dans le
domaine de la cancérogenèse des cancers des VADS et décrivant
un mécanisme de cancérogenèse ont été retenues.
S’agissant d’une étude descriptive, il n’a pas été réalisé de
méta-analyse statistique.
Résultats
La recherche sur la base informatisée Medline a permis de
retrouver 258 articles. Après la première sélection opérée par le
groupe de lecture, 110 articles ont été retenus. Après relecture
par le médecin ORL senior, 77 ont été définitivement retenus. Si
l’on exclut les publications de l’OMS [3] et la classification de
l’Anaes [6], parmi les 75 publications restantes, 29 concernaient
des études épidémiologiques, 18 des études fondamentales,
17 des études toxicologiques et 11 des études cliniques.
Dans le chapitre qui suit, pour les études cliniques, le niveau de
preuve selon la classification de l’Anaes est indiqué entre
parenthèses.
Tabac
Le tabac peut être fumé, prisé ou chiqué. En France, le tabac
prisé et à chiquer est d’utilisation très marginale et représente
moins de 0,4 % du tabac consommé [7]. Le tabac à chiquer est
beaucoup moins toxique, mais il peut donner lieu à des cancers
des lèvres ou de la face interne des joues, car il peut être
mélangé à d’autres toxiques que sont la chaux, les feuilles de
1231 Revue systématique
Tableau I
Niveaux de preuve scientifique fournis par la littérature et force
des recommandations (Anaes, 2000)
Niveau de preuve scientifique fourni
par la littérature
Force des
recommandations
Niveau 1 Grade A
Essais comparatifs randomisés de
forte puissance
Preuve scientifique
établie
Méta-analyse d’essais comparatifs
randomisés
Analyse de décision basée sur des
études bien menées
Niveau 2 Grade B
Essais comparatifs randomisés
de faible puissance
Présomption
scientifique
Études comparatives non
randomisées bien menées
Études de cohorte
Niveau 3 Grade C
Études cas-témoins Faible niveau de preuve
Essais comparatifs avec série scientifique
historique
Niveau 4
Études comparatives comportant
des biais importants
Études rétrospectives
Séries de cas
Études épidémiologiques descriptives
(transversale, longitudinale)
Facteurs de risque des cancers de la cavité buccale, du pharynx (cavum exclu) et du larynx
tome 37 > n89 > septembre 2008
bétel, et les noix d’Arèque ; ce type de consommation est très
répandu en Inde, à Taiwan et dans de nombreux pays d’Asie du
Sud-Est, mais également dans les populations migrantes issues
de ces régions géographiques [8]. L’utilisation du tabac sous
cette forme est tenue responsable d’une très forte augmentation
de l’incidence dans ces pays, de la fibrose sous-muqueuse
de la cavité buccale, en particulier chez les sujets jeunes et
indépendamment de la durée de consommation. Il s’agit d’une
lésion prénéoplasique qui est irréversible et sans traitement
connu. Le pourcentage de dégénérescence en carcinome malpighien
est particulièrement élevé.
Cependant, même utilisé seul, le tabac chiqué est toxique. C’est
ainsi que Schantz et Guo-Pei [9] ont attribué l’accroissement
des cancers de la langue chez les jeunes adultes aux États-Unis
à la forte augmentation de tabac à chiquer, confirmant le
rapport de l’International Agency for Research on Cancer (IARC)
de 1985 [10].
Aucune donnée épidémiologique concernant le tabac à priser
n’était disponible dans la littérature.
En France, c’est en 1954 qu’une première étude rétrospective
de 4000 malades atteints de cancers des VADS et un nombre
égal de sujets témoins non fumeurs a permis d’établir une
différence significative entre les 2 groupes, et donc d’imputer le
tabac comme facteur de risque [7]. Vingt ans plus tard en
Grande-Bretagne, Doll et Peto démontraient que le risque de
mortalité par cancer des VADS chez les fumeurs par rapport aux
non-fumeurs était augmenté de 2 à 12 en fonction de la
localisation, à l’exception des cancers des cavités rhinosinusiennes
et du cavum [11] (grade C). La corrélation entre le
risque accru de cancer chez les fumeurs et le siège du cancer est
probablement liée aux modalités du passage de la fumée de
tabac au contact des structures anatomiques, le contact se
faisant successivement avec les lèvres, la cavité buccale, l’oropharynx,
l’hypopharynx et le larynx. Szekely et al. [12] ont
montré que la sensibilité de la muqueuse au tabac et à l’alcool,
et donc le risque de développer un cancer, était décroissante de
la cavité buccale vers le larynx, avec un risque maximal au
niveau buccopharyngé, probablement par un contact plus étroit
et prolongé de la muqueuse avec les agents toxiques.
La consommation de cigarettes est la plus répandue, loin
devant celle du cigare et de la pipe. Une cigarette se compose
de 1 g de tabac, enrobé de papier qui est fait de chanvre, de lin
et autres ingrédients pour améliorer sa combustibilité. La
fumée de cigarette résulte de la combustion incomplète du
tabac. Elle contient 5 milliards de particules/mL ; ces particules
proviennent de la zone de combustion et sont générées par 3
réactions qui se produisent simultanément :
une pyrolyse qui de´ compose le tabac en petites mole´ cules ;
une pyrosynthe` se avec production de nouveaux composants ;
une distillation de certains composants du tabac. L’intensite´ de
ces re´ actions est directement lie´e a` la tempe´ rature de
combustion.
Physiopathologiquement, au sein de ces particules, 4 groupes
de substances sont distingués :
la nicotine ;
le monoxyde de carbone (CO) ;
les irritants (phe´ nols, alde´ hydes, acrole´ ı¨ne) ;
les substances cance´ rige` nes regroupe´ es en sous-classes dont
les 3 plus importantes sont les nitrosamines spe´ cifiques du
tabac, les arylamines et les hydrocarbures aromatiques
polycycliques dont le plus connu est le 3,4-benzo(a)pyre` ne
(3,4-BaP).
Les substances cancérigènes sont, pour une partie d’entre elles,
dissoutes dans la salive. Il s’agit en fait, pour la plupart, de
procarcinogènes inactifs rendus actifs grâce aux cytochromes
P450 1A1 [13]. C’est ainsi que le 3,4-BaP est transformé en un
carcinogène actif : le benzo (a) pyrène-diol-époxide. Des
travaux ont montré que le benzo (a) pyrène-diol-époxide
agissait directement sur l’ADN (acide désoxyribonucléique),
plus précisément au niveau des exons 4, 5, 6, 7 et 8 du
gène TP53 [14,15], gène clé dans la carcinogenèse des cancers
des VADS [16]. Il existe d’autres sous-classes de produit regroupant
plus de 50 substances cancérigènes [17].
Nous notons que le CO et la nicotine ne sont pas classés parmi
les substances cancérigènes. Toutefois, concernant la nicotine,
une étude faite in vitro sur des lignées cellulaires de cancers des
VADS a montré qu’elle pourrait être impliquée dans l’altération
du mécanisme d’apoptose [18]. Ce travail n’a jamais été
confirmé par d’autres études.
Le risque de cancer croît avec l’intensité et l’ancienneté du
tabagisme, avec une relation « dose-effet ». Le seuil critique se
situerait à 20 paquets-années, ce qui correspond à une
consommation d’un paquet de cigarettes par jour pendant
20 ans. Outre la consommation et l’ancienneté du tabagisme,
d’autres facteurs entrent en jeu :
l’inhalation de la fume´ e, qui augmente le risque [19] ;
la longueur du me´ got, car c’est dans le me´ got re´ duit que
s’accumule le plus de substances toxiques ;
le filtre dont le roˆ le reste controverse´ , diminuant le risque pour
certains auteurs, ne changeant rien pour d’autres [19] ;
le type de tabac, le tabac brun e´ tant plus toxique [20].
La cigarette est plus toxique que le cigare car celui-ci ne
comporte pas de papier, ce qui engendre une température
de combustion moins élevée et donc une production de particules
moins importante ; il en est de même pour la pipe [19]. Le
tabagisme passif a été mis en cause dès le début des années
1980, le risque cancérigène pour un conjoint non fumeur étant
de 3 par rapport à un sujet témoin non exposé [7].
La poursuite de l’intoxication tabagique après guérison d’un
premier cancer facilite l’apparition d’un second cancer des
VADS. Dès le début des années 1980, Silvermann et al. avaient
montré que la fréquence d’apparition d’un second cancer était
de 18 % chez le sujet ayant arrêté de fumer et de 30 % en cas
de poursuite de l’intoxication tabagique [21] (grade C).
1232
CA Righini, A Karkas, N Morel, E Soriano, E Reyt
tome 37 > n89 > septembre 2008
On parle de facteurs de risque génétique lorsqu’un individu est
génétiquement prédisposé à la maladie cancéreuse ou plus
susceptible de développer un cancer après exposition à un
agent cancérigène. Pendant très longtemps, la notion de facteurs
de risque génétiques et cancers des VADS était un sujet
polémique. Plusieurs études ont suggéré l’existence d’une
« susceptibilité » individuelle aux carcinomes des VADS [22].
La notion de sujets « prédisposés » à développer un carcinome
des VADS repose, entre autres, sur le rapport des CDC (US
Centers for Disease Control) stipulant que sur les 46 millions de
fumeurs américains, seulement 40 000 à 50 000 développaient
chaque année un carcinome des VADS, soit moins d’un sujet
fumeur sur 1000 [23].
Le métabolisme des carcinogènes du tabac et les systèmes de
réparation des lésions de l’ADN sont 2 mécanismes dont on
connaît des différences d’activité d’origine héréditaire, pouvant,
au moins partiellement expliquer une variabilité de
sensibilité des individus aux méfaits du tabac.
Néanmoins la notion de cancers des VADS familiaux n’est
actuellement pas admise.
Génétique et métabolisation des carcinogènes du tabac
Au niveau de l’organisme, les carcinogènes du tabac sont
métabolisés par des enzymes dont le rôle majeur est leur
élimination. Certains des gènes codant pour ces enzymes ont
un polymorphisme. Pour un individu, hériter d’une enzyme à
activité réduite peut conduire à une accumulation excessive de
toxiques et à une diminution des capacités de détoxification.
Des études épidémiologiques ont été menées afin d’identifier,
parmi les polymorphismes des gènes impliqués dans le métabolisme
des carcinogènes du tabac, ceux pouvant constituer
des facteurs de risque pour les carcinomes des VADS [24]. Les
glutathions-S-transférases (GST) forment une famille d’isoenzymes
qui catalysent la conjugaison du gluthation sur des
substrats électrophiles. Ce sont des enzymes qui ont un rôle
majeur dans la détoxification de nombreux composés.
Dans la population caucasienne, 2 génotypes homozygotes nuls
de GSTM1 et GSTT1 sont détectés chez respectivement 40 et
15 % des sujets. Dans les 2 cas, il s’agit d’une double délétion
du gène avec comme conséquence une absence totale d’enzyme.
La double délétion de GSTM1 [25] et l’association des 2
génotypes homozygotes nuls de GSTM1 et GSTT1 augmentent
le risque de carcinome des VADS [26].
Les cytochromes P450 forment une famille d’enzymes qui
intervient également dans le métabolisme de nombreux toxiques.
Parmi eux, rappelons les cytochromes P450 1A1
(=CYP1A1 MspI) et 2E1 (=CYP2E1 PstI) qui métabolisent le
B(a)P en B(a)P-diol-époxide [25]. Il est décrit chez certains
sujets une hyperactivité du CYP1A1 associée à une augmentation
des adduits du B(a)P sur l’ADN et une augmentation
du risque de cancer du larynx et de la cavité buccale chez
les fumeurs [15]. Il a été montré que l’association d’une
hyperactivité du CYP1A1 et du génotype GSTM1 nul constituait
un risque multiplicatif pour les carcinomes des VADS [25].
Génétique et réparation de l’ADN
De nombreux systèmes de réparation permettent le maintien
de l’intégrité du génome et les altérations subies par la
molécule d’ADN peuvent être réparées. Les carcinogènes du
tabac étant à l’origine de dommages sur l’ADN, il est concevable
qu’une variabilité des systèmes de réparation entraîne
chez le fumeur une variabilité du risque de cancer.
Deux tests de sensibilité à des agents mutagènes ont été mis au
point à partir de cultures in vitro de lymphocytes circulants :
un test direct de re´ activation cellulaire en utilisant un « ge` ne
reporter » alte´ re´ par le benzo(a)pyre` ne-diol-e´ poxide (BPDE)
[27] ;
un test indirect qui e´ value la sensibilite´ de la cellule aux
mutage` nes [28], dans lequel sont comptabilise´ es les cassures au
niveau de la chromatine apre` s exposition a` un cytotoxique
(ble´ omycine) ou au BPDE.
Ces tests effectués sur des patients ayant un carcinome des
VADS et sur des patients témoins fumeurs (appariés sur la
consommation de tabac) mais indemnes de cancer, ont montré
qu’il existait un nombre de sujets ayant une sensibilité aux
carcinogènes et un défaut de réparation de l’ADN significativement
plus élevé dans le groupe des sujets porteurs d’un
carcinome des VADS. Les altérations des systèmes de réparation
de l’ADN peuvent être constitutionnelles ou acquises. Des
altérations constitutionnelles pour 2 gènes spécifiques de la
réparation de l’ADN ont été documentées pour les carcinomes
des VADS. Il s’agit des gènes XRCC1 et hMLH1. XRCC1 intervient
dans la réparation des cassures double brin de l’ADN. hMLH1
intervient dans la correction des discordances qu’il peut exister
dans la séquence des nucléotides entre les 2 brins d’ADN ; son
dysfonctionnement favorise l’apparition d’instabilités microsatellitaires,
elles-mêmes favorisant une instabilité génomique.
La présence de 2 polymorphismes de XRCC1 (XRCC1 26304 CC et
28152 AA) ou la baisse d’expression constitutionnelle de
hMLH1 sont associées à un risque accru de carcinomes des
VADS [29,30].
D’autres anomalies sont acquises lors de la cancérogenèse. Ces
anomalies peuvent favoriser, en retour, l’accumulation progressive
d’anomalies impliquées dans le développement du
cancer. L’interactivité qui existe entre les mécanismes de la
cancérogenèse et les mécanismes susceptibles de les contrer
crée les conditions propices au bouleversement complet de
l’homéostasie cellulaire.
Sous l’effet conjoint du tabac et de l’alcool vont s’accumuler, au
sein des cellules exposées, des radicaux libres, dont le benzo
(a) pyrène-diol-époxide à l’origine de l’altération, par oxydation,
des nucléotides constitutifs de l’ADN [31]. Une vingtaine
d’altérations de ce type ont été répertoriées dans les carcinomes
des VADS, dont la plus fréquente est la 8-oxo-guanine
1233 Revue systématique
Facteurs de risque des cancers de la cavité buccale, du pharynx (cavum exclu) et du larynx
tome 37 > n89 > septembre 2008
[17]. En cas d’absence de réparation de la 8-oxo-guanine, celleci
peut être remplacée par une adénine favorisant la transversion
G :C ! T : A ; ce type de mutation est une des plus
fréquentes relevées au niveau de TP53 [32]. Le gène hOGG1
(human 8-oxo-Guanine DNA glycosylase 1) code pour une
protéine capable de transformer la 8-oxo-guanine en
guanine ; ce gène est localisé sur le bras court du chromosome
3 en 3p26.2, une région fréquemment délétée dans les carcinomes
des VADS et ce, à un stade très précoce de la carcinogenèse
[17]. Il n’y a aucune mutation identifiée pour le gène
hOGG1 [33,34] et donc, contrairement à ce qui est habituellement
le cas lors de perte d’hétérozygotie, l’inactivation de
l’allèle correspondant ne l’est pas par mutation. Des études
complémentaires concernant les mécanismes d’inactivation
d’hOGG1 dans les carcinomes des VADS sont donc nécessaires.
Une des axes de recherche est la mise en évidence d’anomalies
épigénétiques, en particulier la méthylation de la région promotrice
de ce gène [35].
En somme, le gène hOGG1 peut être considéré comme un gène
important dans les processus de réparation de l’ADN des
carcinomes des VADS, mais également comme un gène protecteur
de la muqueuse des VADS contre les effets des radicaux
libres accumulés sous l’effet, entre autres, de l’intoxication
alcoolotabagique.
Un autre gène important dans la réparation de l’ADN est le O6-
méthylguanine DNA méthyltransférase (MGMT). MGMT code
pour une protéine capable de transformer l’O6- méthyl (alkyl)
guanine, un des 13 nucléotides modifiés induits par les nitrosamines
contenues dans la fumée de tabac, en guanine. Si elle
est non réparée, l’O6-méthyl (alkyl) guanine peut être remplacée
par une thymine favorisant la transition G :C!T :A [17].
Ce type de mutation ponctuelle, similaire à la transversion G :C
en T :A, est fréquemment relevé au niveau de TP53 dans les
carcinomes des VADS. Un des mécanismes principaux d’inactivation
de MGMT est la méthylation de la région promotrice de
ce gène.
hMLH1 est un gène important dans le contrôle de la stabilité du
génome en empêchant l’apparition d’instabilités microsatellitaires.
Les mécanismes d’inactivation de ce gène dans les
carcinomes des VADS sont encore mal définis. Il est probable
que l’hyperméthylation de la région promotrice de ce gène soit
un mécanisme important.
Alcool
La consommation d’alcool est très élevée en France par rapport
aux autres pays de la Communauté Européenne. Elle a baissé
régulièrement depuis 40 ans, alors qu’elle a augmenté dans les
autres pays. L’enquête la plus récente sur la consommation
d’alcool en France est une enquête téléphonique, auprès de
30514 personnes âgées de 12 à 75 ans, analysant le nombre de
verres d’alcool bus par jour, quel que soit le type d’alcool [36].
Ce travail fait apparaître que seulement 17 % de la population
étudiée déclarait ne pas avoir consommé d’alcool au décours
des 12 derniers mois et que les hommes représentaient 70 %
de la population des buveurs. Parmi les buveurs, cette enquête
a mis en évidence 3 sous-groupes :
les petits buveurs (moins de 3 verres/24 h) ;
les moyens buveurs (3 a` 5 verres/24 h) ;
les gros et les tre` s gros buveurs (>5 verres/24 h).
Chacun des groupes représentant respectivement 60, 27 et
13 % de la population interrogée.
La plupart des études n’ont pas mis en évidence d’augmentation
du risque de morbidité pour une consommation d’alcool
<2 verres par jour. Le risque de survenue d’un cancer des VADS augmente dès lors que la consommation d’alcool devient >2
verres par jour [37]. Enfin, à partir d’une consommation >5
verres, le risque de survenue d’un cancer des VADS est doublé
par rapport aux non-buveurs [37], le risque augmentant régulièrement
avec la dose d’alcool pur contenu dans les boissons
alcoolisées, sans effet de seuil [38,39]. Le risque de cancer des
VADS est indépendant du type de boisson consommé [40].
L’alcool seul, à la différence du tabac, ne provoque pas de
cancer chez l’animal, même si certains cancérigènes comme les
nitrosamines sont retrouvés dans des boissons alcoolisées,
notamment la bière. Le mécanisme exact par lequel l’alcool
provoque une transformation maligne des cellules épithéliales
des VADS n’est pas élucidé [41]. Néanmoins, on lui attribue
comme rôles :
celui de solvant des carcinoge` nes re´ sultants de la combustion
du tabac, favorisant leur passage transmuqueux ;
de diminuer la protection muqueuse par la salive par le biais
de l’irritation locale provoque´ e par l’e´ thanol ;
de favoriser une atrophie muqueuse [40] ;
d’activer les cytochromes P450 1A1 et donc de favoriser la
transformation de procarcinoge` nes contenus dans la fume´e de
tabac en carcinoge` nes actifs [42] ;
d’induire des de´ ficiences nutritionnelles avec hypovitaminoses,
vitamines A et C en particulier, qui facilitent l’e´ mergence
des cancers d’une fac ¸
on ge´ ne´ rale, par de´ ficit en antioxydants ;
d’induire au niveau de la muqueuse, par le biais de son
me´ tabolisme, la production d’ace´ talde´ hyde qui est un me´ tabolite
carcinoge` ne [40].
Concernant le dernier point il a été montré que le déficit de 2
enzymes impliquées dans le métabolisme de l’acétaldéhyde
(ADH alcool-déshydrogénase et alDH aldéhyde-déshydrogénase),
conséquence d’un polymorphisme génétique, augmentait
le risque de cancer des VADS [40].
L’intoxication tabagique et l’imprégnation éthylique sont souvent
associées, et leurs effets sur le risque de cancer des VADS
sont multiplicatifs [43]. Cet effet synergique entre les 2 toxiques
est connu depuis les travaux de Rothman et Keller [44]
dans les années 1970. Dans cette étude, si le risque relatif (RR)
était de 1 chez les « non-buveurs, non-fumeurs », il s’élevait à
2,33 chez les « grands-fumeurs, non-buveurs », à 2,43 chez les
1234
CA Righini, A Karkas, N Morel, E Soriano, E Reyt
tome 37 > n89 > septembre 2008
« grands-buveurs, non-fumeurs », et à 15,5 chez les « grandsbuveurs,
grands-fumeurs ». Ces résultats ont été confirmés par
les travaux de Tuyns et al. [45] (grade C) à la fin des années
1980.
En termes de localisations, plusieurs études ont mis en évidence
que les 3 localisations les plus fréquentes parmi les
cancers des VADS en cas d’intoxication alcoolique étaient :
la cavite´ buccale ;
l’oropharynx ;
l’hypopharynx.
Dans une étude menée par l’Institut Curie à la fin des années
1980, si le RR était de 1 chez les buveurs de moins de 40 g
d’alcool/24 h, il s’élevait chez les buveurs de 160 g et plus à
67,8 pour le larynx, 88,7 pour l’oropharynx, 257.,5 pour l’hypopharynx
et 579 pour la cavité buccale [46]. Le risque particulièrement
élevé en ce qui concerne la cavité buccale a été
confirmé [47].
Autres facteurs de risque
Facteurs viraux
Le rôle des virus dans la genèse des cancers des VADS reste
incertain. Il n’y a pas de preuve de la relation causale entre ces
cancers et les adénovirus, les cytomégalovirus, le virus varicelle-
zona (VZV), le virus herpétique humain 6 (HHV-6). En
revanche, d’autre virus sont incriminés. Ce sont les virus de la
famille des Human Papilloma Virus (HPV) [48,49].
Une étude épidémiologique rétrospective portant sur 292
patients atteints d’un carcinome des VADS et 1568 sujets
témoins a montré, par détermination de la séropositivité
HPV-16, que le risque était significativement associé à l’infection
par l’HPV16 (RR = 2,2) ; dans cette étude, les auteurs ont
montré que le risque était dépendant du site anatomique, avec
un niveau particulièrement élevé dans les cas de tumeurs de
l’amygdale (RR = 10,2) et de la base de langue (RR = 20.7), par
rapport aux autres localisations [15]. D’autres études ont
montré la présence de particules virales en plus grande quantité,
50%en moyenne, dans les tumeurs de la cavité buccale et
de l’oropharynx, par rapport à la muqueuse normale et ce, qu’il
y ait ou non intoxication alcoolotabagique [48,50]. C’est ainsi
que Smith et al. ont montré l’intérêt de rechercher l’HPV dans
les cellules épithéliales de la cavité buccale collectées par
brossage, pour l’identification des patients à risque de développer
un carcinome épidermoïde, indépendamment du degré
d’intoxication alcoolotabagique [51].
En revanche pour les tumeurs du larynx, alors que la papillomatose
laryngée est liée à l’infection par HPV, le risque de
dégénérescence est faible et semble plus lié à une intoxication
tabagique concomitante [52].
Deux types d’HPV sont carcinogènes : les HPV 16 et 18. Pour
certains auteurs, ils agiraient en entraînant soit une mutation
de TP53, soit une inactivation des protéines p53 et Rb par
l’intermédiaire de 2 oncoprotéines virales E6 et E7 [53]. Pour
d’autres auteurs, ils n’interviendraient que comme cocarcinogènes
[54].
Même si les études ne sont pas unanimes quant à la participation
de l’HPV dans la cancérogenèse des carcinomes des VADS,
il est vraisemblable que cet agent infectieux rende compte
d’une partie des carcinomes des VADS diagnostiqués chez les
patients n’ayant pas d’intoxication alcoolotabagique (5 à 10 %
en fonction des études) [40].
Cannabis
Déjà signalée par Almadori [55] en 1990 en Italie, la consommation
de marijuana fait actuellement l’objet d’études aux
États-Unis pour expliquer l’augmentation des cas chez les
adultes de moins de 40 ans atteints de cancer des VADS, en
particulier de la langue mobile [7]. Ces études épidémiologiques
sont appuyées par des données expérimentales sur des
modèles animaux [56].
Le risque de développer un cancer des VADS avec la marijuana
est dose-dépendant (fréquence et durée de l’intoxication) [57].
Par ailleurs, il existe souvent une consommation de tabac et
d’alcool simultanée, ce qui rend difficile la détermination du
rôle respectif de chacun des toxiques. Des études épidémiologiques
avec des analyses statistiques multivariées sont donc
nécessaires.
État dentaire
Il est habituel de souligner le mauvais état dentaire des
patients pris en charge pour un cancer des VADS. Toutefois il
est difficile de faire la part entre ce qui pourrait être le reflet
d’un contexte socioculturel et ce qui serait un agent causal
incontestable. Nous pouvons malgré tout supposer que les
traumatismes dentaires répétés sur des chicots dentaires, les
modifications du pH salivaire engendrées par une infection
chronique peuvent avoir un rôle, au moins comme cofacteurs,
dans la genèse de ces cancers [58] (grade C).
Seule une étude chinoise a conclu qu’un mauvais état dentaire
pouvait être un facteur de risque indépendant pour les cancers
de la cavité buccale [59] (grade C). Toutefois, la plupart des
études tendent à montrer que l’impact de l’alcoolotabagisme
prévaut largement sur le contexte dentaire ou prothétique
dentaire.
Facteurs nutritionnels
Un cas particulier mérite d’être individualisé, celui du syndrome
de Plummer-Vinson ou Kelly Patterson, décrit simultanément
et respectivement aux États-Unis et en Grande-
Bretagne [7]. Il s’agit d’un syndrome associant une anémie
sidéropénique et une atrophie des muqueuses digestives,
retrouvé dans 50 à 90 % des cas de cancers de la région
du rétrocricoïde (sous-localisation hypopharyngée), notamment
chez la femme, et ce en dehors de toute exogénose.
L’amélioration de la diététique avec l’apport de fer dans
1235 Revue systématique
Facteurs de risque des cancers de la cavité buccale, du pharynx (cavum exclu) et du larynx
tome 37 > n89 > septembre 2008
l’alimentation a fait chuter radicalement la fréquence de ce
syndrome et de ce type de cancer [60].
Les carences vitaminiques, notamment en vitamines A [61] et C
[62], liées à une alimentation mal équilibrée faciliteraient
l’éclosion des cancers d’une façon générale par l’intermédiaire
d’une accumulation de radicaux libres [63]. La moindre incidence
des cancers en cas d’alimentation riche en légumes et en
fruits est incontestable ; c’est ainsi que le risque de cancer de
l’oropharynx et de l’hypopharynx est 3 à 5 fois moindre selon
l’importance relative de ce type d’aliments [4]. L’alimentation
mal équilibrée avec un excès de consommation de graisses
d’origine animale, qui caractérise les patients ayant un cancer
des VADS, pourrait être l’expression d’un contexte socioéconomique,
ou la traduction des désordres générés par l’alcoolisme
autant que d’être de réels facteurs épidémiologiques ; la valeur
statistique de leur association au risque de cancer diminue
notablement lorsque les données sont ajustées sur le tabac et
l’alcool [64] (grade C).
En raison de l’implication probable de carences vitaminiques
dans la cancérogenèse des cancers des VADS, des essais
thérapeutiques basés sur l’administration de dérivés de la
vitamine A ont été réalisés. Mackerras et al. ont montré que
la prise de bêtacarotène pouvait diminuer le nombre de cancers
des VADS [65] (grade C). Dans une première étude, Hong et al.
avaient montré que l’administration d’un dérivé de la vitamine
A, l’isotrétinoïne, pouvait prévenir l’apparition d’un second
cancer, chez les patients ayant déjà eu un cancer des VADS
[66] (grade B) ; ces résultats ont été infirmés par la même
équipe [67] (grade A), dans une étude randomisée de phase III
ayant inclus plus de 1000 patients. Dans le groupe de patients
ayant reçu 30 mg/24 h d’isotrétinoïne, l’apparition de seconds
cancers n’était pas significativement diminuée par rapport au
groupe n’ayant pas reçu de traitement. Ces résultats sont en
accord avec une étude française du GETTEC (Groupe d’étude de
tumeurs de la tête et du cou) [68] (grade B), qui avait montré
l’absence de bénéfice de l’administration d’un rétinoïde pour
prévenir l’apparition d’un second cancer.
Immunodépression
Dans la population des patients infectés par le VIH (virus de
l’immunodéficience humaine), le taux de cancers, toutes localisations
confondues, a tendance à augmenter ; les cancers des
VADS n’échappent pas à cette évolution épidémiologique [69].
Plusieurs explications sont possibles :
l’augmentation de la longe´ vite´ lie´ e aux traitements
antiviraux ;
l’immunode´ pression qui favorise l’apparition de le´ sions
pre´ ne´ oplasiques susceptibles de de´ ge´ ne´ rer en cancer, comme
cela avait e´ te´ de´ montre´ de` s la fin des anne´ es 1980 [70] ;
la fre´ quence e´ leve´ e de l’intoxication alccolotabagique et
l’addiction pour les stupe´ fiants, dont le cannabis, pour une part
des patients infecte´ s.
Facteurs professionnels
Les facteurs professionnels sont difficiles à apprécier, car souvent
étudiés dans des populations de patients ayant un cancer
des VADS, rarement dans des études cas-témoins. Il est difficile
de faire la part des choses entre l’intoxication alcoolotabagique
et l’exposition à un éventuel toxique, ce d’autant que les
patients sont le plus souvent incapables de préciser à quelle
exposition ils sont soumis, du fait d’activités multiples avec des
postes de travail variables. Le facteur « temps » est également
à prendre en compte. Les études toxicologiques étant souvent
rétrospectives, le facteur temps est difficile à évaluer. C’est dire
qu’il faut prendre avec beaucoup de précautions les données
sur les expositions professionnelles dans ce type de cancers.
Quelques études ont observé un rôle pathogène à certaines
expositions comme les métaux, en particulier le nickel [71], les
polyvinyles [72], les vapeurs de diesel [73], les aérosols d’huile
[74] et enfin l’amiante [75]. Bien connue pour être la cause de
nombreux cancers du poumon et de la plèvre, l’amiante est
donné, dans les travaux de Muscat, comme facteur d’une
élévation modérée mais non significative de la fréquence
des cancers des VADS ; en revanche, il est prouvé que l’exposition
augmente le risque chez le sujet tabagique [76] (grade
C).
Il ressort de notre analyse de la littérature que :
l’essentiel des publications cliniques et fondamentales portait
sur le tabac et l’alcool ;
pour les autres facteurs de risques identifie´ s, les publications
e´ taient anciennes, en particulier en ce qui concerne les facteurs
nutritionnels et professionnels ;
la plupart des publications cliniques avaient un faible niveau
de preuve scientifique (grade C, niveaux 3 et 4).
Discussion
L’analyse des résultats traduit le retard qui a été pris en ce qui
concerne l’analyse des facteurs de risque des cancers des
VADS ; ils soulignent la nécessité de combler ce retard par le
biais d’études incluant un grand nombre de patients, de façon
prospective, en ayant recours à des analyses statistiques approfondies
multivariées et ce, dans le but de faire ressortir
l’impact de chacun des toxiques sur l’incidence des cancers des
VADS. Cela suppose une prise de conscience de la part de
l’ensemble des médecins qui prennent en charge ce type de
cancer, en particulier les spécialistes d’organes que sont les
otorhinolaryngologistes et les chirurgiens maxillofaciaux, de la
nécessité de rechercher par l’interrogatoire d’autres facteurs de
risque que le tabac et l’alcool.
Ceci suppose également une collaboration entre ces spécialistes
d’organes mais également les médecins généralistes, les
épidémiologistes, les nutritionnistes et les médecins du travail.
À l’heure actuelle, ce type de collaboration n’est pas optimal, du
moins en France. Or il est impératif de colliger un maximum de
1236
CA Righini, A Karkas, N Morel, E Soriano, E Reyt
tome 37 > n89 > septembre 2008
données sur les facteurs de risques potentiels, tout particulièrement
chez les patients non alcoolotabagiques qui semblent
représenter une part de plus en plus importante des patients
traités, au delà des 5 % rapportés habituellement dans la
littérature [24,38]. Malheureusement nous ne disposons pas
de chiffres précis et récents concernant le pourcentage exact
que représente ce groupe de patients, que ce soit en France ou
dans les autres pays. Il est d’ailleurs fort probable que les
facteurs environnementaux (nutrition, expositions professionnelles)
et les facteurs viraux ont été largement sous-estimés
jusqu’à présent, pouvant expliquer en partie l’augmentation
des cancers des VADS chez cette catégorie d’individus. En
France, les registres du cancer regroupés dans le réseau Francim
ont sans nul doute un rôle essentiel à jouer dans la
coordination des différents intervenants que nous venons de
citer et dans la centralisation des données épidémiologiques.
En identifiant de nouveaux facteurs de risques potentiels, il sera
alors possible d’agir en prévention primaire et de contribuer à
faire diminuer la fréquence et la mortalité par cancer des VADS.
Les campagnes d’information et de lutte contre l’alcoolisme et
le tabagisme en France illustrent parfaitement l’impact possible
sur la prévention primaire de ce type de cancer.
La consommation d’alcool diminue régulièrement en France
depuis les années 1950. Cette consommation continue de
diminuer ; ainsi, avec 3,4 L d’alcool pur par habitant consommés
en 2005, elle ne représente qu’1/3 de la consommation de
2003 estimée à 9,3 L d’alcool pur [36]. Une telle réduction de la
consommation en un espace de temps aussi court demande à
être vérifiée. En effet, plusieurs points doivent rendre prudente
l’analyse des données recueillies lors de l’enquête téléphonique
menée en 2005 :
les personnes interroge´ es ont tendance a` sous-estimer leur
consommation re´ elle ;
les chiffres obtenus en 2003 l’ont e´ te´ a` partir des quantite´ s
de´ clare´ es d’alcool vendu en France et non a` partir d’une enqueˆ te
te´ le´ phonique.
Toutefois on peut y voir le résultat des campagnes de prévention
que ce soit à la télévision, dans la presse écrite (médicale
ou non), dans les campagnes d’affichages depuis le milieu des
années 1990. Cette diminution de la consommation a eu un
effet bénéfique sur la mortalité masculine par cancer de la
cavité buccale, du pharynx et du larynx (figure 2). Les comportements
se sont également modifiés avec un renforcement
de la notion de plaisir associé à la consommation d’alcool. Ainsi,
la consommation moyenne annuelle double entre les tranches
d’âge 20–25 ans et 65–75 ans ; s’ils sont relativement peu
nombreux à consommer de l’alcool quotidiennement, les
jeunes ont plus fréquemment des comportements d’ivresse
que leurs aînés avec au moins 48,3 % des hommes et 20 % des
femmes de 20 à 25 ans buveurs avouant avoir eu au moins une
ivresse au cours des 12 derniers mois [36]. L’impact de cette
alcoolisation massive et sévère, rencontrée principalement le
week-end, est encore mal défini d’une façon générale et
encore moins pour les cancers des VADS.
La mortalité observée en 1995 (figure 2) est la conséquence
d’habitudes prises 20 à 50 ans auparavant. Nous sommes donc
en train d’observer la fin des conséquences des comportements
des années 1940 et le début de celles des comportements des
années 1970. Ainsi pour le tabac, la consommation ayant
augmenté jusqu’en 1975 (figure 3), le nombre de cancers
de la cavité buccale du pharynx et du larynx va continuer à
1237 Revue systématique
Figure 2
Évolution de la mortalité par cancer des VADS en France depuis
1950 (d’après Hill [39])
Figure 3
Évolution des ventes et du prix de tabac en France (d’après Hill
[39]). Sources : Dominique Dubeaux, Insee, pour le prix et
Monique Padioleau, Seita, pour les ventes. Les prix sont relatifs,
base 100 en 1970, le tabac est exprimé en grammes par adulte et
par jour
Facteurs de risque des cancers de la cavité buccale, du pharynx (cavum exclu) et du larynx
tome 37 > n89 > septembre 2008
augmenter au moins jusqu’en 2020. L’augmentation sera particulièrement
importante chez les femmes qui fumaient encore
très peu à la fin des années 1980, à l’exception des femmes
jeunes [38]. Ceci explique que l’augmentation des cancers liés
au tabac, qu’ils soient pulmonaires ou des VADS, a à peine
débuté en France dans la population féminine. Comme le
démontre très bien la figure 3, la consommation de tabac,
en particulier des cigarettes, est inversement proportionnelle
au prix. Il est probable que les très fortes hausses de prix
constatées depuis le début les années 2000 ont et auront des
conséquences en termes de consommation, même si nous ne
disposons pas encore de chiffres précis à ce sujet. Si cette
tendance se poursuit, l’impact sur la mortalité par cancer des
VADS sera différé dans le temps.
Conclusion
Comme nous venons de le voir, les facteurs de risque des
cancers des VADS sont très nombreux. Ceci implique que
l’interrogatoire des patients atteints par ce type de cancer soit
très approfondi en particulier chez les patients ne présentant
pas d’intoxication alcoolotabagique, mais également chez les
autres patients car les effets connus du tabac et de l’alcool
peuvent être amplifiés et aggravés par d’autres facteurs qu’ils
soient infectieux (virus) ou environnementaux (nutrition, facteurs
professionnels). En ce qui concerne le tabac et l’alcool, le
bilan qui vient d’être présenté souligne l’importance de la
prévention en convaincant l’ensemble de la population française
d’arrêter de fumer et de réduire sa consommation
d’alcool à 1 à 2 verres par jour, sans dépasser 3 verres. Si
les consommations de tabac et d’alcool continuent à diminuer,
la réduction de mortalité par cancers de la cavité buccale, du
pharynx et du larynx, commencée au milieu des années 1970,
se poursuivra. Enfin, la collaboration entre les médecins prenant
en charge ce type de cancer, les épidémiologistes, les
nutritionnistes et les médecins du travail est absolument
nécessaire pour avancer dans l’identification de nouveaux
toxiques autres que le tabac et l’alcool.
Conflits d’intérêts : aucun
1238
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CA Righini, A Karkas, N Morel, E Soriano, E Reyt
tome 37 > n89 > septembre 2008
Images
Rec¸u et accepte´ le :
20 de´cembre 2006
Fracture pathologique de la mandibule
Pathological mandibular fracture
I. Loeb1,*, M. Shahla1, R. Javadian1, P. Hermans2
1Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, CHU Saint-Pierre, 1000 Bruxelles,
Belgique
2De´partement de me´decine interne, clinique d’he´matologie–oncologie, CHU Saint-Pierre,
1000 Bruxelles, Belgique
Un patient aˆge´ de 19 ans est admis dans le de´partement
de chirurgie maxillofaciale suite a` une agression
sur la voie publique. Il pre´sente une tume´faction
douloureuse de la re´gion mandibulaire gauche en
regard de la premie`re molaire.
L’examen clinique objective une tume´faction douloureuse
accompagne´e d’un he´matome de la re´gion mandibulaire
au niveau du vestibule buccal adjacent aux dents 36 et 37.
La radiographie panoramique re´ve`le la pre´sence d’une
double fracture de la branche horizontale gauche, dans
une zone osseuse d’aspect lytique et irre´gulie`re de la re´gion
pe´riapicale des dents 36 et 37 (fig. 1).
Vu l’aspect de´labre´ des dents 36 et 37, le diagnostic de
kyste pe´riapical avec fragilisation de la mandibule est
e´voque´.
Le bilan sanguin re´alise´ a` l’admission est normal.
Le patient est hospitalise´ et, sous anesthe´sie ge´ne´rale, les
dents 36 et 37 sont extraites, la le´sion mandibulaire curete´e
et le produit de curetage envoye´ pour une analyse anatomopathologique.
Les fractures sont alors re´duites et oste´osynthe
´se´es par une plaque (fig. 2).
Les suites ope´ratoires sont normales et le patient quitte le
service au deuxie`me jour postope´ratoire.
Quelle le´sion l’examen anatomopathologique a-t-il re´ve´le´ ?
Figure 1. Orthopantomogramme montrant la double fracture
mandibulaire gauche. Figure 2. Orthopantomogramme postope´ratoire.
* Auteur correspondant.
e-mail : isabelleloeb@yahoo.fr
0035-1768/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
10.1016/j.stomax.2006.12.001 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2007;108:159-161
159
Re´ponse
L’examen anatomopathologique de la le´sion mandibulaire
e´voque le diagnostic d’histiocytose langherhansienne.
Il s’agit d’une prolife´ration histiocytaire non ne´oplasique
d’e´tiologie inconnue.
Elle n’est de´termine´e par aucun caracte`re ethnique ou ge´ographique
et se rencontre surtout chez l’enfant de sexe
masculin (50 % des cas survenant avant l’aˆge de 20 ans).
Les le´sions osseuses se situent pre´fe´rentiellement au
niveau des os plats (craˆne, coˆtes), des verte`bres, de la mandibule
et des os longs (fe´mur et hume´rus). En cas d’atteinte
maxillofaciale, ce sont les re´gions molaires infe´rieure et
angulaire qui sont habituellement touche´es [1-3].
L’histiocytose langerhansienne a e´te´ de´crite pour la premie`
re fois a` la fin du XIXe sie`cle par Hand. En 1953, Lichtenstein
propose le terme d’histiocytose X pour de´signer trois
expressions cliniques diffe´rentes d’une meˆme maladie, le
de´nominateur commun e´tant la nature histiocytaire ; il
s’agit du granulome e´osinophile, de la maladie de Hand-
Schuller-Christian et de celle de Letterer-Siwe. De nombreux
travaux scientifiques ont montre´ les transformations
possibles d’une forme clinique en une autre, toujours dans
le sens d’une aggravation du pronostic.
La de´finition actuelle de ces diffe´rentes entite´s cliniques est
base´e sur des crite`res histologiques. Nezler, en 1973, identifia
la pre´sence des cellules de Langerhans dans les le´sions.
L’histiocytose langerhansienne est une maladie due a` la prolife
´ration des histiocytes issus de la diffe´renciation des
monocytes (varie´te´ de leucocytes de grandes dimensions
destine´s a` devenir des macrophages et dont le roˆle est la
captation et la digestion des e´le´ments e´trangers). Les histiocytes
assurent normalement la de´fense de l’organisme, mais
en cas d’histiocytose, leur multiplication anormale s’accompagne
d’une invasion des visce`res et/ou des os [2, 4].
L’histiocytose langerhansienne peut atteindre divers tissus
et organes et prendre selon la localisation une expression
clinique diffe´rente. On distingue des formes localise´es (granulome
e´osinophile) et des formes diffuses, aigue¨s (maladie
de Lettere-Siwe) ou chroniques (maladie de Hand-Schuller-
Christian) [3, 4].
Notre cas clinique entre dans le cadre des granulomes e´osinophiles.
Ils se localisent le plus souvent au niveau des os
et/ou des poumons. L’atteinte osseuse, unique ou multiple,
affecte pre´fe´rentiellement la mandibule et se manifeste cliniquement
par des douleurs, des tume´factions, des fractures
spontane´es, des mobilite´s dentaires anormales ou
encore un retard de cicatrisation apre`s avulsion dentaire.
On n’observe pas de signe de Vincent.
Radiologiquement on de´crit une lacune osseuse a` contours
finement « grignote´s » qui sie`ge le plus souvent au niveau
molaire et qui a tendance a` apparaıˆtre dans la zone de
bifurcation des racines ; celles-ci pouvant parfois eˆtre re´sorbe
´es. Il existe des cas de destruction des bourgeons dentaires
et de perforation de la corticale osseuse [1].
C’est l’examen anatomopathologique qui permet de poser
un diagnostic de certitude [3]. L’histologie conventionnelle
renseigne sur la topographie de l’infiltrat histiocytaire,
l’aspect des cellules, l’association a` des e´le´ments non histiocytaires
(lymphocytes, e´osinophiles), la pre´sence de cellules
ge´antes ou encore l’existence d’une surcharge lipidique.
La mise en e´vidence en microscopie e´lectronique
des corps de Birbeck dans le cytoplasme des cellules de Langerhans
ainsi que le marquage membranaire des histiocytes
par immunohistochimie avec un anticorps anti-CD1a
confirme le diagnostic d’histiocytose langerhansienne [3].
Le traitement doit eˆtre adapte´ a` la se´ve´rite´ de la maladie et
a` son caracte`re e´volutif. Le traitement chirurgical (curetage–
exe´re`se) est le premier choix en cas de le´sion osseuse
unique. Il expose a` moins de 12 % de re´cidives. Une injection
locale de corticoı¨des (80 a` 100 mg de succinate de
me´thylprednisolone) est parfois propose´e seule ou en association
avec le traitement chirurgical. La radiothe´rapie,
autrefois indique´e en cas d’exe´re`se chirurgicale incomple`te,
est aujourd’hui contre-indique´e de principe dans la maladie.
On la pratiquera toutefois exceptionnellement lorsque
les le´sions s’ave`rent menac¸antes d’un point de vue fonctionnel.
On re´servera les traitements les plus lourds et les
plus agressifs aux formes disse´mine´es. Il s’agira alors de
chimiothe´rapie (vinblastine…) associe´e ou non a` une corticothe
´rapie (prednisone) qui a pour but d’atte´nuer et/ou
d’espacer les pousse´es e´volutives.
Le pronostic reste variable et fonction de la se´ve´rite´ de la
maladie ainsi que d’une prise en charge pre´coce et approprie
´e, les formes osseuses uniques ayant un pronostic tre`s
favorable [1, 4, 5]. L’e´volution clinique de notre patient a e´te´
favorable. Le bilan ge´ne´ral a permis d’exclure d’autres localisations
de la maladie. Le suivi radiologique (Pet-Scan) a
montre´ la pre´sence de remaniements osseux traduisant
une gue´rison progressive de la le´sion mandibulaire [1, 5].
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Fracture pathologique de la mandibule
161
754 - La Presse Médicale
I M A G E S E N M É D E C I N E C L I N I Q U E © 2005, Masson, Paris Presse Med 2005; 34: 754
4 juin 2005 • tome 34 • n°10
Groupement Peau
et Morphologie,
CHU Trousseau,
37044 Tours Cedex 16
Un garçon âgé de deux ans et demi avait une lésion de la langue. Depuis la naissance, il avait été constaté une lésion violacée du
dos de la langue, indolore, en voie de régression. Depuis 3 semaines, était apparue sur cette lésion une tuméfaction jaunâtre
indolore qui avait rapidement grossi et gênait l’alimentation. Il s’agissait d’un nodule mou, indolore, érosif, mesurant 2 cm de
diamètre, situé sur la face dorsale de la langue, près de la pointe. Une exérèse chirurgicale complète de la lésion a été réalisée sans
difficulté. L’examen histologique trouvait en superficie un tissu de granulation richement vascularisé avec des vaisseaux perpendiculaires
à la surface de la lésion associé à un infiltrat inflammatoire à prédominances de polynucléaires neutrophiles, concluant
au diagnostic de granulome pyogénique. L’examen de la partie profonde montrait une prolifération de cellules fusiformes sans atypie
ni mitose, dont l’immunomarquage évoquait des cellules musculaires lisses (anticorps anti-actine musculaire lisse positifs) associées
à de nombreux vaisseaux. Cette lésion profonde bénigne était d’interprétation difficile. Il n’y a pas eu de récidive 2 ans après
l’exérèse.
DISCUSSION
L’aspect clinique évoquait avant tout un granulome pyogénique remarquable par sa grande taille. Le granulome pyogénique est
une tumeur bénigne acquise, siégeant sur la peau ou les muqueuses. Il peut se développer sur une lésion pré-existante (angiome
plan le plus souvent) ou de novo. Il était cliniquement assez difficile de récuser formellement une tumeur maligne mésenchymateuse,
en particulier un sarcome.
L’examen histopathologique a permis de confirmer le diagnostic de granulome pyogénique, l’interprétation était plus difficile
sur la partie profonde.
Si l’on considère que la lésion initiale était déjà un granulome pyogénique, sa présence dès la naissance n’a pas été rapportée. La
localisation du granulome pyogénique à la langue est également exceptionnelle1. La gencive est la localisation la plus fréquente
en cas d’atteinte buccale2.
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© DR
Granulome pyogénique (botryomycome) de la langue chez un enfant
M.Abdallah-Lotf, B.Bonin-Goga, G.Lorette
Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 2005; 106, 5, 311-312
© Masson, Paris, 2005.
311
IMAGES
La dysplasie fibreuse
I. Loeb, E. Boutremans
Service de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale (Pr J. Van Reck), CHU Saint-Pierre, 129, bd de Waterloo, 1000 Bruxelles, Belgique.
Tirés à part : I. Loeb, à l’adresse ci-dessus.
CAS CLINIQUE
Un jeune patient de 11 ans, d’origine bulgare, présente
une tuméfaction de l’hémi-maxillaire droit, évoluant
depuis environ 6 ans (fig. 1 et 2). Ce jeune garçon, qui ne
présente par ailleurs aucun antécédent particulier, ne
signale pas de douleur liée à la tuméfaction. La biologie
est normale. Un scanner du massif facial montre une
lésion de l’hémi-maxillaire droit, se prolongeant au niveau
des cadres osseux des sinus maxillaires et correspondant
probablement à une dysplasie fibreuse (fig. 3 et 4). Une
biopsie de la masse confirme histologiquement ce diagnostic.
Vu le jeune âge du patient, le caractère bénin de la
tumeur et sa lente évolution, l’abstention thérapeutique
est proposée, avec une surveillance semestrielle. Un an
plus tard, on constate une évolution importante avec un
doublement de la taille de la lésion, une déviation du centre
inter-incisif et des troubles occlusaux majeurs. Le scanner
avec reconstruction 3D confirme cette évolution avec
un effet de masse modéré au niveau de l’orbite.
QUEL TRAITEMENT PROPOSEZ-VOUS ?
Figure 1 : Patient vu de face ; perturbation du plan occlusal.
Figure 2 : Vue intrabuccale de la lésion.
Figure 3 : Tomodensitométrie en coupe coronale.
Figure 4 : Reconstruction 3D.
2 3 4
I. Loeb, E. Boutremans Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac.
312
RÉPONSE
La dysplasie fibreuse ou maladie de Jaffe-Lichtenstein est
une entité clinique décrite pour la première fois en 1891
par von Recklinghausen. L’ostitis fibrosa désigne alors une
lésion osseuse au sein de laquelle la médullaire est remplacée
par du tissu fibreux. En 1937, Albright et al. parlent
d’ostitis fibrosa generalisata pour nommer l’association
de lacunes osseuses polyostotiques, de troubles endocriniens
sexuels et d’une pigmentation cutanée. En 1938,
Lichtenstein définit cette association clinique sous le terme
de « dysplasie fibreuse polyostotique ».
La dysplasie fibreuse est donc une tumeur osseuse (certains
auteurs la considèrent néanmoins comme une affection
d’étiologie malformative), rare (2,5 % des tumeurs
osseuses et 7 % des tumeurs osseuses bénignes) [1, 2],
qui se localise préférentiellement au niveau des os longs
(métaphyse et diaphyse), du pelvis, de l’épaule, des os de
la face et du crâne. La lésion de la dysplasie fibreuse consiste
en le remplacement du tissu osseux par du tissu
fibreux [3].
On distingue 3 types de dysplasie : la forme monostotique,
la plus fréquente (70 %), la forme polyostotique,
plus agressive et le syndrome de McCune et Albright, plus
rare, et qui associe des lésions de dysplasie polyostotique,
des manifestations cutanées (tâches café au lait) et des
désordres endocriniens (puberté précoce, croissance accélérée,
goitre et hyperparathyroïdie…) [3, 4].
Cliniquement on observe des déformations osseuses
parfois responsables d’injures esthétiques ou même de
fractures. L’atteinte de la sphère cranio-faciale mérite une
attention particulière en raison de l’atteinte possible des
structures nobles qui la composent : nerf optique, organe
de l’audition, troubles de l’occlusion, troubles respiratoires
par atteinte des fosses nasales, atteinte de la base du
crâne [5]…
Le pronostic des lésions de dysplasie est généralement
bon en raison de la tendance à la stabilisation lors de
l’arrêt de la croissance osseuse. Il existe un très faible
pourcentage de transformation maligne (0,5 à 4 %) en
ostéosarcome, chondrosarcome ou fibrosarcome, et il
apparaît que 50 % des patients souffrant de transformation
maligne ont reçu une radiothérapie dans le cadre
d’un traitement précoce de la dysplasie.
Pour décider du traitement proposé au patient, le praticien
devra évaluer la gravité de la pathologie en tenant
compte des complications possibles (endocriniennes, neurologiques,
traumatologiques…), de l’aspect radiologique
des lésions, de l’augmentation des phosphatases alcalines
et de la densité osseuse qui reflète l’efficacité d’un éventuel
traitement médicamenteux préalable.
Le traitement peut être médical et/ou chirurgical.
D’un point de vue médical, l’administration de biphosphonate
a prouvé son efficacité dans la diminution de
l’intensité des douleurs et des marqueurs biochimiques
relatifs au turnover osseux, et une certaine diminution des
sites ostéolytiques à la radiographie (chez 50 % des
patients) [5, 6]. Ce traitement est toutefois peu utilisé
chez les enfants en croissance en raison du peu d’expérience
clinique à ce sujet.
Le traitement chirurgical, quant à lui, sera le plus souvent
conservateur (ostéotomie modelante), s’avérant
satisfaisant d’un point de vue esthétique et suffisant lorsque
les lésions progressent lentement et ne menacent pas
des structures anatomiques importantes. C’est l’attitude
thérapeutique la plus largement proposée dans la littérature
pour cette pathologie.
Certains auteurs préconisent cependant des résections
larges, à visée curative, mais responsables de déficits
esthétiques majeurs et pas toujours suivies de rémissions
complètes [7].
Le patient présenté a bénéficié d’une intervention chirurgicale
consistant en une ostéotomie modelante qui s’est
avérée très satisfaisante tant du point de vue esthétique
que fonctionnel [5, 8].
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611
tome 35 > n°4 > avril 2006 > cahier 1
Cas clinique
Presse Med. 2006; 35: 611-4
© 2006, Masson, Paris
en ligne sur/ on line on
www.masson.fr/revues/pm
La résorption mandibulaire, une manifestation
méconnue de la sclérodermie systémique
Pierre Charles, Alice Berezné, Loïc Guillevin, Luc Mouthon
Université Paris-Descartes, faculté de médecine, et service de médecine
interne, Centre de référence national pour la sclérodermie et les vascularites
systémiques, Hôpital Cochin, AP-HP, Paris (75)
Correspondance :
Luc Mouthon, Service de médecine interne, Hôpital Cochin, 27 rue du faubourg
St-Jacques, 75679 Paris Cedex 14.
Tél. : 01 58 41 21 01
Fax : 01 58 41 14 50
luc.mouthon@cch.aphp.fr
Reçu le 13 septembre 2005
Accepté le 16 décembre 2005
Summary
Mandibular resorption, an underdiagnosed manifestation
of systemic scleroderma
Introduction > Systemic sclerosis (SSc) is sometimes associated with
bone resorption that can reach the mandible.
Cases > We report here the cases of two women (aged 47 and
57 years) with SSc diagnosed 13 and 26 years earlier, respectively.
Both presented marked mandibular bone resorption. The first had
prominent interstitial lung disease, and the second, who died within
a few months, had severe left ventricular dysfunction due to SSc.
Discussion > Mandibular resorption is a rare but probably underdiagnosed
manifestation of SSc. In addition to its esthetic effects, it can
cause severe disability.
Charles P, Berezné A, Guillevin L, Mouthon L. La résorption mandibulaire,
une manifestation méconnue de la sclérodermie systémique.
Presse Med. 2006; 35: 611-4 © 2006, Masson, Paris
Résumé
Introduction > La sclérodermie systémique (ScS) est parfois associée
à la survenue de phénomènes de résorption osseuse pouvant toucher
la mandibule.
Observations > Nous rapportons deux observations de ScS diffuse
sévère avec résorption mandibulaire bilatérale. Il s’agissait de
2 femmes âgées respectivement de 47 et 57 ans ayant une maladie
évoluant depuis 13 et 26 ans lors de la mise en évidence des lésions
mandibulaires. La première avait une atteinte interstitielle pulmonaire
prédominante et la seconde une atteinte ventriculaire gauche liée à sa
sclérodermie qui a entraîné le décès dans un délai de quelques mois.
Discussion > La résorption mandibulaire est une manifestation rare
de la ScS, dont l’incidence est probablement sous estimée. En plus du
retentissement esthétique, cette atteinte est susceptible d’entraîner
une gêne fonctionnelle sévère.
612 tome 35 >
n°4
>
avril 2006 >
cahier 1
Charles P, Berezné A, Guillevin L, Mouthon L
La sclérodermie systémique (ScS) est une affection caractérisée
par la survenue de lésions de fibrose intéressant principalement
la peau et le parenchyme pulmonaire et par l’existence
d’une vasculopathie responsable d’un syndrome de
Raynaud associé parfois à une hypertension artérielle pulmonaire
(10 à 14 % des cas) [1] ou à une crise rénale (10 % des
cas) [2]. En fonction de l’étendue des lésions cutanées, on
sépare les formes cutanées limitées, où la sclérose cutanée est
uniquement distale, correspondant à ce que l’on appelait
autrefois le Crest syndrome, et les formes cutanées diffuses,
correspondant à une atteinte cutanée intéressant la partie
proximale des membres, la face, le cou et quelquefois le tronc
[3]. Dans les formes diffuses de la maladie, les atteintes viscérales
sont fréquentes, l’atteinte interstitielle pulmonaire est
la plus fréquente [3].
L’atteinte du visage est également fréquente au cours de la
ScS, associant des lésions de sclérose cutanée, des télangiectasies,
un amincissement voire un effacement des lèvres,
l’existence de plis radiés péribuccaux, et une diminution de
l’ouverture buccale. La survenue d’une résorption de la mandibule,
pouvant être à l’origine d’une gène esthétique et fonctionnelle
marquée, est encore peu connue. Nous en rapportons
deux observations.
Observations
Observation 1
Une femme de 47 ans, née au Maroc, ayant une ScS diffuse,
compliquée d’une polyarthrite, d’un reflux gastro-oesophagien,
et d’une atteinte interstitielle pulmonaire évoluant depuis l’âge
de 34 ans a été hospitalisée dans le contexte d’une aggravation
de sa maladie. L’atteinte interstitielle pulmonaire évoluait
depuis au moins 8 ans (elle n’avait pas été recherchée à la
phase initiale de la maladie). Du fait d’une dégradation des
épreuves fonctionnelles respiratoires, elle avait été traitée deux
ans auparavant par 12 bolus de cyclophosphamide intraveineux
à la dose de 0,6 g/m2 relayés par de 100 mg/j d’azathioprine
per os en association à 10 mg/j de prednisone.
À l’entrée, la patiente avait des lésions cutanées étendues qui
intéressaient le tronc, le visage et les membres, avec un score
de Rodnan modifié à 36 (encadré). La patiente avait perdu plusieurs
dents depuis le début de l’évolution de la maladie.
L’ouverture buccale était diminuée à 22 mm entre les arcades
dentaires. Il existait une infiltration scléreuse du visage et du
cuir chevelu avec une alopécie, des télangiectasies, des zones
dépigmentées et une encoche au niveau de l’angle mandibulaire
qui n’était pas présente deux ans auparavant (figure 1).
La recherche d’anticorps anti-Scl 70 était positive. La patiente
avait une atteinte osseuse avec une résorption des houppes
des phalanges des trois premiers doigts de la main droite. Les
radiographies de la mandibule montraient une résorption marquée
des 2 angles mandibulaires (figure 2). Il n’a pas été mis
en évidence d’élargissement du ligament alvéolo-dentaire.
Observation 2
Une femme de 57 ans avait une ScS évoluant depuis 26 ans. Elle
avait un syndrome de Raynaud sévère, des lésions cutanées diffuses,
des ulcérations chroniques et une polyarthrite ayant
nécessité un traitement par 10 mg/semaine de méthotrexate
en association à 5 mg/j de prednisone. Après 25 ans d’évolution,
la patiente a développé une insuffisance ventriculaire
gauche. Les lésions du visage étaient importantes avec une limitation
de l’ouverture buccale à 19 mm, une infiltration scléreuse
de la face et du cuir chevelu, des télangiectasies profuses. Le
score de Rodnan modifié était à 48. Elle avait de plus de multiples
ulcères du scalp, des télangiectasies et une dépression
importante au niveau de l’angle de la mandibule qu’elle n’était
pas capable de dater précisément mais qui remontait à plus de
Le score Rodnan évalue la fibrose cutanée en 17 points du corps:
0: peau de texture et d'épaisseur normale
1: peau épaissie restant plissable
2: peau épaissie non plissable
3: peau épaissie et figée sur les plans profonds
Encadré
Évaluation de la fibrose cutanée
Figure 1
La résorption mandibulaire est responsable d’une gêne
esthétique marquée
© DR
613
tome 35 > n°4 > avril 2006 > cahier 1
Cas clinique
La résorption mandibulaire, une manifestation méconnue
de la sclérodermie systémique
3 ans. Plusieurs dents étaient mobiles en rapport avec l’élargissement
du ligament alvéolo-dentaire. La recherche d’anticorps
anti-Scl 70 était positive. Les radiographies de la mandibule trouvaient
une résorption osseuse marquée des deux angles mandibulaires
et des lésions d’arthrose de l’articulation temporomandibulaire.
La patiente est décédée après six mois dans un
contexte de décompensation cardiaque globale.
Discussion
Nous rapportons deux observations de ScS diffuse sévère avec
résorption mandibulaire bilatérale.
La ScS est à l’origine d’une diminution de la survie et d’une incapacité
fonctionnelle marquée. Au cours de cette affection, l’atteinte
du visage est fréquente et peut être responsable d’une
gène esthétique et fonctionnelle. Parmi les différents facteurs
qui y contribuent, existent les lésions de sclérose cutanée,
l’amincissement ou l’effacement des lèvres, les télangiectasies,
la diminution de l’ouverture buccale, et plus rarement des phénomènes
de résorption de la mandibule.
Depuis la première description par Taveras en 1959 [4], à notre
connaissance, 57 cas de résorption mandibulaire ont été rapportés
au cours de la ScS [5]. Dans les études disponibles il n’y
a pas de relation établie entre la résorption mandibulaire et le
type de ScS, l’existence d’une atteinte viscérale, la durée d’évolution
de la maladie ou la survenue de lésions de résorption
osseuse dans d’autres territoires [6-9].
Les patients ayant des résorptions mandibulaires ont le plus souvent
des lésions de sclérose cutanée marquées au niveau du
visage et une limitation de l’ouverture buccale [6, 10]. Wood et
Lee [10] ont mis en évidence une corrélation positive entre
l’existence d’un amincissement de la membrane péri-odontale
et la survenue d’une résorption mandibulaire. Cependant,
d’autres études ont rapporté des résultats contradictoires sur ce
point [6, 8]. Il n’y a pas d’éléments prédictif de la survenue
d’une résorption mandibulaire au cours de la ScS. Il semble
cependant que la sévérité de l’atteinte cutanée et l’amincissement
de la membrane péri-odontale soient souvent retrouvés
en présence d’une résorption mandibulaire, comme chez
nos 2 patientes.
La physiopathologie de la résorption mandibulaire est incertaine.
Elle pourrait être la conséquence de lésions d’ostéonécrose
résultant d’une compression des vaisseaux par la peau scléreuse
et inextensible et/ou d’anomalies microvasculaires des muscles
s’insérant sur la mandibule [11]. La responsabilité potentielle de
la corticothérapie, prescrite à faible dose au long cours chez nos
deux patientes doit être discutée. Seule la patiente 2 avait reçu
une corticothérapie à forte dose (1 mg/kg/j) plusieurs années
Figure 2
Clichés mandibulaires de profil
Résorption de l’angle et de la branche montante de la mandibule de la patiente 1 (A) et de la patiente 2 (B) (flèches).
© DR
A B
614 tome 35 >
n°4
>
avril 2006 >
cahier 1
Charles P, Berezné A, Guillevin L, Mouthon L
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Références
auparavant. Jusqu’à présent, la corticothérapie n’a cependant
pas été incriminée dans la survenue de phénomènes de résorption
mandibulaire.
Les lésions de résorption osseuse intéressent le plus souvent
l’angle mandibulaire, les condyles ou l’apophyse coronoïde et
plus rarement le bord postérieur de la branche montante [5]. La
fréquence de la résorption mandibulaire est probablement sous
estimée: ainsi, les analyses radiographiques systématiques de
petites séries trouvent une prévalence de 9,5 % à 33 % [6-10,
12]. Le dépistage radiologique systématique de telles lésions
chez les patients sclérodermiques n’ayant pas de douleur de l’articulation
temporo-mandibulaire ou de trouble de l’articulé dentaire
est cependant probablement inutile, n’entraînant pas de
conséquence pratique.
Ainsi, la résorption de l’angle mandibulaire entraîne avant
tout, un retentissement esthétique avec apparition d’une
dépression à l’endroit du relief de l’angle mandibulaire
comme dans le cas de nos deux patientes. La résorption
condylienne peut conduire à la survenue d’une asymétrie de
l’ouverture buccale, d’un trouble de l’articulé dentaire, de douleurs
et de craquements lors de la mobilisation de l’articulation
temporo-mandibulaire [11]. La résorption de l’angle mandibulaire
peut, plus rarement, entraîner une névralgie du
trijumeau [13].
À notre connaissance, aucune prise en charge chirurgicale à
visée esthétique des résorptions de l’angle mandibulaire n’a été
proposée. En revanche, un traitement chirurgical de lésions
condyliennes peut être indiqué, permettant d’améliorer l’articulé
dentaire [5, 14]. Cependant, il est possible d’observer des
récidives après chirurgie [15].
La résorption mandibulaire au cours de la sclérodermie n’est pas
exceptionnelle et peut être invalidante aux plans fonctionnel et
esthétique. Cette atteinte n’est pas corrélée à la sévérité, la
forme ou la durée de la maladie.
Annales de dermatologie et de vénéréologie (2009) 136, 453—455
CAS POUR DIAGNOSTIC
Lésion blanche de la muqueuse buccale
White plaque of oral mucosa
S. Trojjet a, I. Zaraaa,∗, I. Chellyb, H. Zribi a,
M. Moknia, M. Zitounab, A. Ben Osmana
a Service de dermatologie, hôpital La Rabta, Jabbari, Baab Saadoun, 1007 Tunis, Tunisie
b Service d’anatomie pathologique, hôpital La Rabta, Tunis, Tunisie
Rec¸u le 15 juillet 2008 ; accepté le 12 septembre 2008
Disponible sur Internet le 16 avril 2009
Observation du cas
Une femme âgée de 68 ans était suivie en stomatologie
depuis plus de 35 ans pour lésions gingivales chroniques. Plusieurs
extractions dentaires avaient été alors pratiquées.
L’anamnèse retrouvait la notion de lésions gingivales blanchâtres
lentement extensives, occasionnant une gêne à
l’alimentation, pour lesquelles elle avait rec¸u des traitements
symptomatiques sans aucune amélioration. La
patiente ne présentait pas d’antécédents pathologiques
notables, en particulier il n’y avait pas de notion de tabagisme.
L’examen de la cavité buccale relevait des lésions
blanchâtres verruqueuses, confluant en plaques à bords irréguliers,
atteignant de fac¸on diffuse la région antérieure de
la gencive inférieure et la face interne de la lèvre inférieure
jusqu’aux prémolaires (Fig. 1). Il n’y avait pas d’infiltration.
La langue et le palais étaient indemnes de toute lésion. Le
reste de l’examen cutanéo-muqueux était normal, en particulier
il n’y avait pas d’adénopathies cervicales.
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : inesrania@myway.com (I. Zaraa).
Figure 1.
Quelles sont vos hypothèses
diagnostiques?
0151-9638/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.annder.2008.09.027
454 S. Trojjet et al.
Hypothèses du comité de rédaction
Les hypothèses du comité de rédaction ont été :
• un hamartome spongieux muqueux (white sponge naevus)
;
• une leucokératose acquise traumatique ;
• un lichen plan.
Commentaires
Notre patiente présente des lésions buccales chroniques,
résistantes à tous les traitements proposés. L’examen
retrouvait des plaques blanches à surface irrégulière de la
muqueuse gingivale et du versant muqueux de la lèvre inférieure.
Devant ce tableau clinique, les principaux diagnostics à
évoquer sont les leucokératoses acquises, comme les candidoses,
le lichen plan et les leucoplasies. Mais il n’y avait dans
cette observation aucun argument clinique ou paraclinique
permettant de retenir ces hypothèses.
L’interrogatoire ne retrouvait pas de notion de tabagisme
ou de déficit immunitaire acquis ou congénital et la
patiente rapportait l’échec de multiples traitements antifongiques
locaux et systémiques correctement conduits. Par
ailleurs, le grattage avec l’abaisse langue permettait de
détacher difficilement des grands lambeaux laissant apparaître
une muqueuse saine non érosive, pouvant éliminer une
lésion pseudomembraneuse (celle-ci se détache facilement
et laisse découvrir une érosion) et une leucokératose (qui ne
disparaît pas au grattage). L’examen clinique ne retrouvait
pas d’autres lésions cutanéomuqueuses. Les prélèvements
mycologiques étaient négatifs.
Bien qu’il s’agisse d’une patiente de 68 ans, on peut
également évoquer devant ce tableau les dyskératoses
congénitales et le diagnostic d’hamartome muqueux spongieux
(white sponge naevus) a été retenu, devant l’aspect
histologique, montrant une muqueuse buccale revêtue par
un épithélium malpighien acanthosique, papillomateux,
hyperkératosique avec des images de dyskératose monocellulaire.
Les cellules du corps muqueux étaient clarifiées
Figure 2. Épithelium acanthosique, papillomateux, avec dyskératose.
par un oedème marqué intra- et intercellulaire (Fig. 2).
L’immunofluorescence directe était négative.
La patiente a été traitée par cyclines par voie orale avec
une évolution partiellement favorable au bout de six mois
de traitement (Fig. 3).
Le white sponge naevus est une dyskératose congénitale
bénigne rare, autosomique dominante à pénétrance
et expressivité variable [1]. Il n’y a pas de prédilection
de sexe ni d’ethnie. Elle est causée par les mutations des
gènes exprimant les kératines suprabasales K4 et K13 [2—4].
Quelques cas sporadiques ont été décrits, comme c’est le
cas de notre patiente qui ne rapportait pas de cas familiaux.
Aucun facteur étiologique n’est retrouvé dans ce tableau
(ni traumatique, ni tabagique, ni infectieux). Les poussées
pourraient être déclenchées par la surinfection bactérienne
[5].
La lésion apparaît dès la naissance ou la première
enfance et augmente progressivement de taille jusqu’à
l’adolescence. Notre patiente rapporte une évolution lente,
depuis l’âge de 38 ans. Un début plus précoce est probable
mais méconnu par la patiente.
L’atteinte est souvent diffuse avec des plaques blanches,
à surface irrégulière, de consistance molle [1]. L’épaisseur
et la taille des plaques sont variables d’un sujet à l’autre et
peuvent varier dans le temps chez le même individu. Elles
siègent de préférence sur les muqueuses jugales, la langue,
les vestibules, le palais et le plancher buccal. Les autres
muqueuses (nasale, anale et vaginale) peuvent être affectée
s [1,6]. Il n’y a pas d’atteinte cutanée [1,7].
L’histologie reste un élément clé du diagnostic [7,8]. Elle
montre un épaississement de l’épithélium, une spongiose du
stratum spinosum, un défaut de kératinisation en surface et
une parakératose dans les couches les plus profondes. La
microscopie électronique est contributive dans les cas douteux,
montrant une répartition inégale des tonofilaments
dans le cytoplasme des kératinocytes [1,7].
Les autres dyskératoses congénitales comme la pachyonychie
congénitale (syndrome de Jadassohn-
Lewandowski), la dyskératose congénitale (syndrome
de Zinsser-Cole-Engman), la maladie de Darier peuvent
poser un problème de diagnostic différentiel [8].
Figure 3.
Lésion blanche de la muqueuse buccale 455
L’évolution est chronique sans transformation en carcinome.
Aucun traitement n’est habituellement indiqué,
mais devant le caractère malodorant et l’augmentation de
l’épaisseur de certaines plaques, divers traitements ont été
proposés avec un effet suspensif. Les tétracyclines en bains
de bouche [9,10] ou par voie générale [9] ont prouvé leur
efficacité dans quelques cas au moment des poussés comme
chez notre patiente.
Devant une lésion blanche de la cavité buccale, l’examen
histologique reste un moyen capital pour éliminer une lésion
précancéreuse et poser le diagnostic positif.
Références
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Le´sions pe´ri-apicales multiples en cible
Multiple target-shaped periapical lesions
R.H. Khonsari1*, P. Corre1, J. Bouguila1,2, M. Gayet-Delacroix3, B. Piot1
1 Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, centre hospitalier universitaire,
1, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France
2 Service de radiologie, centre hospitalier universitaire, 1, place Alexis-Ricordeau,
44000 Nantes, France
3 Service de radiologie, centre hospitalier re´gional universitaire, 44000 Nantes, France
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com

Une femme caucasienne, de 41 ans, consulte en
chirurgie maxillofaciale sur les conseils de son
dentiste. Elle pre´sente un bombement vestibulaire
ferme et indolore en regard des dents 46–47, de
de´couverte fortuite lors d’une consultation de soins.
Les examens radiologiques montrent de tre`s nombreuses
masses pe´ri-apicales en cible cerne´es d’un haloradiotransparent.
Aucune mobilite´ dentaire n’est retrouve´e. Il
n’existe pas d’hypoesthe´sie dans le territoire du V3. Les
examens biologiques standards sont normaux, y compris
les taux sanguins de phosphore et de calcium. Une biopsie
sous anesthe´sie locale de la re´gion vestibulaire tume´fie´e
pose le diagnostic de le´sion fibro-osseuse sans plus de
pre´cision. La tomodensitome´trie montre des le´sions
mandibulaires pe´ri-apicales multiples pre´dominant
dans les territoires molaires, avec une pre´servation de
l’espace clair ligamentaire sur tout le pe´rime`tre radiculaire
(fig. 1).
Quel est votre diagnostic ?
Figure 1. A Tomodensitome´trie avec reconstruction tridimensionnelle des maxillaires. Les le´sions pre´dominent dans les territoires molaires. Le maxillaire
supe´rieur est e´pargne´. B, C. Les re´gions molaires mandibulaires droites et gauches portent des le´sions en cible avec halos pathognomoniques.
D. Tomodensitome´trie de la dent 46, montrant la persistance de l’espace pe´riodontal. Aucun contact direct entre la tumeur et l’apex n’est observe´ sur tout
le pe´rime`tre radiculaire. E. Tomodensitome´trie tridimensionnelle de la mandibule montrant des le´sions en capuchon des apex molaires.
* Auteur correspondant.
e-mail : bwv_1029@yahoo.fr
Rec¸u le :
1 juillet 2008
Accepte´ le :
24 septembre 2008
Disponible en ligne
12 novembre 2008
Images
403
0035-1768/$ - see front matter 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
10.1016/j.stomax.2008.09.005 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:403-404
Re´ponse
Les donne´es cliniques, histologiques et radiologiques ame`-
nent a` proposer le diagnostic de dysplasie osseuse, de type
dysplasie ce´mento-ossifiante (DCO). Un suivi clinique exclusif
est de´cide´.
Les le´sions fibro-osseuses des maxillaires regroupent la dysplasie
fibreuse, les fibromes ossifiants (anciennement appele
´s fibromes ce´mento-ossifiants) et les dysplasies osseuses
(ICD-O : 9272/0), dont fait partie la DCO floride.
Le diagnostic diffe´rentiel entre la DCO et le fibrome ossifiant
(ICD-O : 9262/0, 9274/0) est parfois difficile. Dans notre cas,
les donne´es histologiques n’e´taient pas contributives [1] et
des arguments diagnostiques plus solides e´taient fournis par
la clinique – la DCO touche d’abord les femmes d’aˆge muˆr –
et surtout par l’aspect radiologique. En effet, la pre´sentation
radiologique de notre cas – des le´sions pe´ri-apicales multiples
en cible ou coalescentes, entoure´es d’un halo
radiotransparent – est pathognomonique de DCO et est
retrouve´e dans 35 % des cas de cette affection [2]. Cependant,
l’origine caucasienne de la patiente est atypique, la
pathologie touchant pre´fe´rentiellement les patientes originaires
d’Afrique noire.
L’origine de la DCO fait de´bat. Certains auteurs affirment
qu’elle est issue d’une activite´ anormale du ligament pe´riodontal
[3], comme en te´moigne sa localisation quasi exclusive
en zone dente´e [2]. Cependant, la pre´sence de le´sions de
DCO dans des segments e´dente´s de la mandibule est atteste
´e [2]. Cette donne´e permet uniquement d’affirmer que la
DCO persiste apre`s la perte de la dent qui lui e´tait associe´e.
Il est inte´ressant de noter que l’adhe´rence entre la tumeur et
l’apex doit en conse´quence eˆtre faible.
Kawai et al. [2] de´finissent six pre´sentations radiologiques
selon, entre autres crite`res, la conservation de l’espace clair
ligamentaire. Lorsque la le´sion est en continuite´ avec l’apex,
ces auteurs l’attribuent a` une activite´ ligamentaire. En
revanche, s’il existe un halo entre la tumeur et l’apex, Kawai
et al. [2] avancent que l’os me´dullaire serait implique´ dans la
gene`se de la pathologie.
Les classifications successives de l’OMS consacre´es aux
tumeurs de la teˆte et du cou rangent initialement la DCO
dans la cate´gorie des « ne´oplasies et autres tumeurs en lien
avec l’appareil odontoge´nique » [4], puis dans le groupe des
« ne´oplasies et autres tumeurs en lien avec l’os » [5]. La
dernie`re classification de l’OMS la range dans le groupe des
« dysplasies osseuses » et lui attribue une origine ligamentaire
[6].
Dans le cas pre´sente´ ici, l’espace ligamentaire pe´riodontal
des dents affecte´es e´tait pre´serve´ sur tout le pe´rime`tre
radiculaire (fig. 1), ce qui serait en faveur d’une origine
me´dullaire. Il existe en effet des tumeurs extramaxillaires
pouvant produire du ce´ment [7]. La formation de ce´ment par
l’os me´dullaire pe´riapical n’est pas de´montre´e et la persistance
de l’espace ligamentaire pe´riodontal peut eˆtre le
re´sultat d’une migration des ce´mentoblastes vers l’os via
les canaux de Volkmann [2] ou la conse´quence de troubles de
la diffe´rentiation entre oste´o- et ce´mentoblastes.
La production de ce´ment par l’os me´dullaire serait un cas
inte´ressant d’anomalie de signalisation entre oste´oblastes et
ce´mentoblastes. L’e´lucidation des me´canismes a` l’origine de
la DCO permettrait de mieux comprendre l’activite´ physiologique
du ligament pe´riodontal et ses interactions avec les
structures environnantes.
Re´fe´rences
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© Masson, Paris, 2005.
117
IMAGES
Orbitopathie endocrinienne d’origine thyroïdienne
I. Loeb, S. Medin Rey
Service de Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale (Prof. J. Van Reck), CHU Saint-Pierre, Bruxelles, Belgique.
CAS CLINIQUE
Un patient âgé de 49 ans est admis en urgence pour dyspnée
majeure. À l’examen clinique on observe une
exophtalmie bilatérale importante entravant l’occlusion
palpébrale (figs. 1 et 2). Dans les antécédents on note :
une cardiomyopathie ischémique, une BPCO tabagique,
une hernie hiatale, une kératite herpétique avec ulcère
cornéen, et une hyperthyroïdie diagnostiquée 5 mois plus
tôt et traitée par Strumazol®, 10 mg, 4x/jour.
La biologie à l’admission fait apparaître une hypothyroïdie
sévère (TSH : 67 μU/ml).
Le scanner montre une hypertrophie de l’ensemble des
muscles oculo-moteurs avec infiltration de la graisse
orbitaire (figs. 3 et 4). Malgré l’instauration d’un traitement
visant à corriger l’hypothyroïdie, le patient développe
un oedème papillaire en aggravation rapide avec
perte de l’acuité visuelle ainsi qu’une augmentation de
l’exophtalmie.
Quel est votre traitement ?
Figure 1 : Aspect clinique de la face.
Figure 3 : Scanner en coupe coronale montrant l’hypertrophie majeure
des muscles droit inférieur, droit interne et droit supérieur, ainsi qu’une
légère hypertrophie de la graisse orbitaire.
Figure 2 : Aspect clinique de profil.
Figure 4 : Scanner en coupe axiale.
I. Loeb, S. Medin Rey Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac.
118
REPONSE
Ce patient présente une orbitopathie endocrinienne d’origine
thyroïdienne.
Ces orbitopathies sont associées à un dysfonctionnement
hormonal et à des perturbations auto-immunitaires
thyroïdiennes. Elles accompagnent habituellement une
hyperthyroïdie mais se rencontrent également en cas
d’hypo- voir même d’euthyroïdie [1, 2].
La survenue éventuelle d’une hypothyroïdie peut être
un facteur aggravant majeur de l’orbitopathie, illustrée
dans le cas clinique. L’orbitopathie évolue au cours du
temps selon un mode « exacerbation/rémission » qui ne
semble pas influencé par le traitement médicamenteux de
l’atteinte thyroïdienne.
Classiquement, le traitement de l’orbitopathie endocrinienne
comporte un volet médical et un volet chirurgical
[3, 4]. Le volet radiothérapique est quant à lui très controversé
dans de récentes études [5]. Le traitement médical
consiste en l’administration par voie systémique de corticoïdes
pendant une durée de 30 à 60 jours, qui apporte le
plus souvent une amélioration significative des symptômes.
L’examen ophtalmologique détermine quant à lui
l’urgence éventuelle d’un acte chirurgical ; compression
du nerf optique au cours d’une phase inflammatoire
aiguë, ulcération cornéenne secondaire à l’exophtalmie…
[6]. Le plus habituellement le traitement chirurgical intervient
au cours de la période stable de l’orbitopathie et vise
à corriger les complications cicatricielles fibreuses. Une
première étape consiste en une décompression orbitaire
osseuse qui corrige l’exophtalmie, l’étape suivante permet
la correction de la mobilité oculaire [7]. Vu la gravité de la
symptomatologie clinique de notre patient, un traitement
à base de corticoïdes par voie systémique à la dose de
1 gr/jour a été instauré mais sans aucune amélioration
significative. Devant la persistance de l’oedème papillaire
et la diminution progressive de l’acuité visuelle, un traitement
chirurgical a été programmé. Une décompression
orbitaire osseuse bilatérale par voie cutanée avec effondrement
du plancher orbitaire ainsi que du mur latérointerne,
associée à une lipectomie a été réalisée. Une
amélioration rapide et très satisfaisante des symptômes a
été observée dans les jours suivants. Le patient a bénéficié
en outre d’une rééquilibration de son traitement thyroïdien.
Habituellement, à long terme, la tendance se fait
vers une réduction et une stabilisation des manifestations
cliniques orbitaires [1].
RÉFÉRENCES
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La Presse Médicale - 1073
Ostéonécrose des maxillaires chez
des patients traités par bisphosphonates
Presse Med 2005; 34: 1073-7 © 2005, Masson, Paris
S.Abi Najm1, S. Lysitsa1
J.-P. Carrel1, P. Lesclous2
T.Lombardi1, J.Samson1
C A S C L I N I Q U E
Summary
Bisphosphonates-related jaw osteonecrosis
Introduction The latest generations of bisphosphonates constitute
a major advance in the management of disorders including Paget’s
disease, osteoporosis, and osteolytic bone tumors. Recent reports
describe numerous cases of osteonecrosis of the jaw in patients
treated with bisphosphonates. Some of these reports mention
predisposing factors, including surgical procedures, chemotherapy,
and radiotherapy.
Cases In the past 12 months, we have observed and treated 9 cases
of maxillary osteonecrosis, which we present summarily.
Discussion Some of our cases (3 of 9), like many of those described
in literature, do not present predisposing factors. The osteonecrosis
may thus be due mainly to the effect of bisphosphonates that, by
blocking bone remodeling, may cause excessive bone
mineralization. If this hypothesis is confirmed, these cases of
osteonecrosis may be due to excess doses. Better dose adjustment
should thus help prevent this complication.
S. Abi Najm, S. Lysitsa, J.-P. Carrel,
P. Lesclous, T. Lombardi, J. Samson
Presse Med 2005; 34: 1073-7
© 2005, Masson, Paris
Résumé
Introduction Les bisphosphonates de dernières générations
constituent un progrès important dans la prise en charge de
certaines affections: maladie de Paget, ostéoporose et tumeurs
osseuses ostéolytiques. Plusieurs cas d’ostéonécrose des maxillaires
viennent d’être rapportés chez des patients sous bisphosphonates.
Des facteurs favorisants ont été évoqués: intervention chirurgicale,
chimiothérapie, radiothérapie, etc.
Observations En 12 mois, 9 cas d’ostéonécrose des maxillaires ont
été observés et traités; ils sont présentés de façon synoptique.
Discussion Comme dans la littérature, dans plusieurs des cas
rapportés (3 sur 9), on ne trouve aucun facteur favorisant. On peut
donc se demander si l’ostéonécrose ne serait pas principalement
due à l’effet des bisphosphonates qui, en bloquant le remodelage
osseux, entraînerait une minéralisation excessive de l’os. Si cette
hypothèse se confirmait, l’ostéonécrose résulterait d’un surdosage
et une meilleure adaptation de la posologie devrait permettre
d’éviter cette complication.
10 septembre 2005 • tome 34 • n°15
1 - Division de
stomatologie,
chirurgie orale
et radiologie dentomaxillo-
faciale,
Faculté de Médecine,
Genève (Suisse)
2 - Faculté de
chirurgie dentaire,
Paris V,
Montrouge (91)
Correspondance :
Semaan Abi Najm,
Division de
stomatologie,
chirurgie orale et
radiologie dentomaxillo-
faciale
19, rue Barthélemy-
Menn,
1211 Genève 4
Tél.: + 41 22 382 91 64
Fax: + 41 22 382 94 99
abns77@hotmail.com
Reçu le 4 janvier
2005
Accepté le 3 juin
2005 Les bisphosphonates sont des analogues structuraux
des pyrophosphates inorganiques, principalement
prescrits pour inhiber l’activité des ostéoclastes.
Selon que le radical contient ou non un atome
d’azote, on distingue 2 formes de bisphosphonates: les
bisphosphonates sans groupe amine (clodronate, étidronate,
tiludronate, etc.) et les aminobisphosphonates
(pamidronate, risédronate, alendronate, ibandronate,
zolédronate, etc.) qui représentent les produits de dernières
générations1.Tous les bisphosphonates commercialisés
ne sont pas métabolisés.
Les aminobisphosphonates ont de multiples actions:
• après avoir adhéré à l’hydroxyapatite de la trame
osseuse minérale, ils sont absorbés sélectivement par
les ostéoclastes, ce qui aurait pour effet d’induire leur
apoptose2;
• ils ont une action anti-tumorale propre3;
• ils ont une action anti-inflammatoire en inhibant
certaines cytokines4;
• ils ont une action anti-angiogénique5.
En 3 décennies, les indications des bisphosphonates
se sont progressivement élargies: après avoir été initialement
utilisés dans la maladie osseuse de Paget, ils
sont actuellement prescrits pour le traitement et la
prévention de l’ostéoporose6,7, pour le traitement de
l’hypercalcémie maligne et des tumeurs osseuses
d’origine hématologique ou métastatique8,9 qui s’accompagnent
d’une ostéolyse, et plus récemment pour
1074 - La Presse Médicale
Ostéonécrose des maxillaires chez des patients traités
par bisphosphonates
C A S C L I N I Q U E
le traitement de la nécrose aseptique de la hanche10,
du syndrome Sapho4, etc. Ils contribuent à traiter les
symptômes liés à ces différentes affections et ils sont
souvent prescrits au long cours, surtout en carcinologie.
L’ostéonécrose des maxillaires, secondaire à la
prise de bisphosphonates, est une complication
décrite récemment dans la littérature11-17.
En 12 mois, 9 cas d’ostéonécrose ont été découverts
dans la division de stomatologie, de chirurgie orale et
radiologie dento-maxillo-faciale de la Faculté de Médecine
de Genève.
Observations
Le premier patient (cas n°1) avait une ostéonécrose
maxillaire, secondaire à la prise de bisphosphonates.
Venu consulter pour une infection d’origine dentaire,
le tableau clinique s’est avéré atypique et l’os alvéolaire
périradiculaire semblait nécrosé. Après extraction
des 2 dents causales qui étaient les seules dents
maxillaires restantes, l’évolution n’a pas été favorable
et on a observé une exposition osseuse s’étendant
progressivement. Elle a nécessité la réalisation d’une
maxillectomie subtotale; l’examen histopathologique
a confirmé le diagnostic d’ostéonécrose.
En 12 mois, 8 autres cas ont été observés.
Ces 9 patients étaient 3 hommes et 6 femmes dont
l’âge était compris entre 45 et 85 ans (âge moyen
73 ans) (tableau 1). Les bisphosphonates ont été
prescrits pour le traitement des affections suivantes:
myélome multiple, cancer du sein, adénocarcinome
prostatique, ostéoporose. Dans ces 9 cas, on a observé
12 foyers d’ostéonécrose dont les localisations étaient
les suivantes : 7 atteintes mandibulaires (dont une
double localisation), 3 maxillaires et 1 bimaxillaire.
Cinq foyers d’ostéonécrose sont apparus après une
extraction dentaire, 1 après ablation d’implants dentaires
et 6 spontanément.
Cliniquement, l’atteinte osseuse ressemblait plus à
une ostéoradionécrose qu’à une ostéomyélite: exposition
osseuse, spontanée ou provoquée, le plus souvent
après extraction dentaire, sans aucune tendance
à guérir spontanément car le séquestre ne se détache
pas et l’atteinte osseuse semble s’étendre (figure 1).
10 septembre 2005 • tome 34 • n°15
Sexe Indication Bisphosphonate Posologie Voie Durée Siège et étiologie Nombre
Cas et âge du traitement prescrit d’administration du traitement de la nécrose de foyers
(ans) (mois)
1 H Myélome Pamidronate 90 mg/mois IV 23 Maxillaire 1
67 multiple puis post-extraction
Zolédronate 4 mg/mois IV
2 H Ostéoporose Pamidronate 30 mg/3mois IV 79 Mandibulaire 1
45 cortisonique puis spontanée
Zolédronate 4 mg/mois IV
3 F Carcinome Pamidronate 90 mg/mois IV 30 Maxillaire 1
70 du sein post-extraction
4 F Myélome Pamidronate 90 mg/mois IV 33 Mandibulaire 2
75 multiple puis bilatérale
Zolédronate 4 mg/mois IV spontanée
5 F Myélome Pamidronate 90 mg/mois IV 34 Mandibulaire 1
68 multiple post-extraction
6 F Cancer Pamidronate 90 mg/mois IV 24 Mandibulaire 2
85 du sein post-extraction
Maxillaire
spontanée
7 H Adénocarcinome Zolédronate 4 mg/mois IV 25 Mandibulaire 2
81 de la prostate spontanée
8 F Ostéoporose Alendronate 70 mg/semaine Per os 44 Mandibulaire 1
83 post- post-explantation
ménopausique
9 F Ostéoporose Alendronate 70 mg/semaine Per os 25 Maxillaire 1
84 ans cortisonique post-extraction
IV: injection par voie intra-veineuse.
Tableau 1
Caractéristiques des 9 cas d’ostéonécrose des maxillaires
La Presse Médicale - 1075
S.Abi Najm, S. Lysitsa, J.-P. Carrel, P. Lesclous, T. Lombardi, J.Samson
10 septembre 2005 • tome 34 • n°15
Le bilan radiologique comporte systématiquement un
orthopantomogramme (figure 2), parfois un examen
tomodensitométrique (figure 3), une scintigraphie
osseuse (figure 4).
Dans chaque cas, l’examen histopathologique a
confirmé le diagnostic de nécrose osseuse; aucune
cellule tumorale n’a été observée (figure 5) lorsque
le traitement avait été prescrit pour une tumeur
maligne.
Dans tous les cas, on a réalisé une séquestrectomie
après une antibiothérapie (amoxicilline 750 mg 3xj-1
et métronidazole 250 mg 3xj-1) de 7 à 10 jours en
moyenne, temps nécessaire pour obtenir une cicatrisation
muqueuse suffisante.
Commentaires
Les bisphosphonates, molécules utilisées depuis les
années 1970, constituent un progrès thérapeutique
important pour le traitement de la maladie de Paget18,
de l’ostéoporose6,7 et des tumeurs osseuses ostéolytiques
8,9. Ils réduisent de façon importante (de 20 à
60 % selon les auteurs) la fréquence des manifestations
liées à l’atteinte osseuse, en diminuant les douleurs,
les fractures pathologiques, les compressions
radiculaires ou médullaires et les épisodes d’hypercalcémie
8. Leurs indications sont de plus en plus
vastes et on estime que 2,5 millions de patients ont
été traités par pamidronate et zolédronate depuis leur
mise sur le marché19.
La Food and Drug Administration (FDA) a donné l’autorisation
de mise sur le marché (AMM) au pamidronate
en 1994, pour le zolédronate en 2001; en France,
les AMM ont été obtenues quelques mois plus tard.
Les maxillaires semblent les seules structures
osseuses touchées; ceci pourrait s’expliquer par une
continuité de la muqueuse de recouvrement qui mettrait
en relation l’os avec le milieu septique de la
cavité buccale.
Le développement de l’ostéonécrose survenait après
un acte chirurgical, le plus souvent une extraction
dentaire, ou de façon apparemment spontanée. Le
traitement proposé dépend de la localisation des
lésions et de leur dimension.
Aucun cas n’a été traité par oxygénothérapie hyperbare
dont l’efficacité semble aléatoire14,16.
Les limites du séquestre sont difficiles à évaluer car
l’os “sain” périphérique apparaît très remanié et peu
vascularisé; si la séquestrectomie est insuffisante, l’exposition
osseuse persiste ou récidive. Sauf contre-indications
d’ordre général, il n’y a aucune raison de laisser
évoluer un foyer d’ostéonécrose.
Figure 1 Ostéonécrose dans la région maxillaire antérieure (cas n° 1) : exposition
osseuse qui s’est étendue progressivement après l’extraction de deux dents restantes
et ayant nécessité la réalisation d’une maxillectomie subtotale.
Figure 2 Orthopantomogramme (cas n° 2) : perte spontanée de la deuxième molaire
inférieure avec exposition progressive de la table interne de la mandibule.
Figure 3 Examen tomodensitométrique (cas n° 3) : lyse osseuse dans la région
de la première molaire supérieure droite 6 mois après l’extraction, accompagné
d’une sinusite chronique homolatérale.
© DR © DR © DR
1076 - La Presse Médicale
Ostéonécrose des maxillaires chez des patients traités
par bisphosphonates
C A S C L I N I Q U E
La modification de la posologie des bisphosphonates
après l’apparition d’une ostéonécrose ne peut pas avoir
une incidence favorable immédiate sur l’évolution de la
lésion:en effet,les bisphosphonates absorbés n’ayant pas
été métabolisés, ils continuent à agir probablement
encore longtemps après l’arrêt du traitement; à titre
d’exemple, la demi-vie osseuse de l’alendronate varie
entre 1 à 10 ans selon le turn-over osseux20.
La physiopathologie de ces ostéonécroses n’est pas
totalement élucidée et plusieurs hypothèses sont évoquées.
Les bisphosphonates agissent sur les ostéoclastes
et provoquent une diminution du remodelage
osseux, donc une augmentation de la minéralisation
osseuse21 et, secondairement, une diminution de la
vascularisation osseuse comme dans toute affection
ostéo-condensante. L’effet anti-angiogénique, propre
aux aminobisphosphonates (principalement le zolédronate)
5, pourrait participer à la diminution de la
vascularisation. Les ostéonécroses sont donc très certainement
d’origine ischémique et, comme les bisphosphonates
ne sont pas métabolisés, le degré de
minéralisation et d’ischémie est sans doute en rapport
direct avec la dose cumulée.
D’autres facteurs, hormis ceux évoqués ci-dessus, ont
peut être un rôle pour expliquer la localisation exclusive
aux maxillaires. Dans les cas publiés, on trouve
peu de précisions sur les raisons qui ont motivé les
extractions dentaires qui, pour la plupart des auteurs,
auraient déclenché le processus d’ostéonécrose. Le
plus souvent, il semble plutôt s’agir d’un accident
infectieux ou inflammatoire, favorisé par l’ostéonécrose;
dans cette hypothèse, l’extraction dentaire révélerait
l’existence de l’ostéonécrose et elle n’en serait
donc pas la cause directe.
La présence d’une dent avec une atteinte
parodontale – ce qui signifie l’existence
d’une solution de continuité de la
muqueuse – favorise la contamination, à
partir de la flore buccale, de l’os en voie de
nécrose et cette contamination pourrait
même participer à l’apparition et l’extension
du processus de nécrose.
Comme dans la plupart des cas publiés,
le traitement comportait aussi une chimiothérapie
et/ou une radiothérapie ;
certains auteurs en ont déduit que les
bisphosphonates joueraient seulement le
rôle de co-facteur19. Cette hypothèse
étiopathogénique ne permet pas d’expliquer
les cas où on ne retrouve pas cette
association thérapeutique (par exemple,
le troisième et le huitième cas dans notre
10 septembre 2005 • tome 34 • n°15
Figure 5 Séquestre osseux d’aspect caractéristique (cas n° 1) : les travées, à bords
irréguliers, présentant un remaniement ostéoclasique sans ostéoclastes ; les logettes
ostéocytaires sont vides et, par endroits, on observe des amas de germes.
Figure 4 Scintigraphie osseuse au Tc 99m (cas 1) montrant plusieurs
foyers hypercaptants. Cet examen ne permet pas de différencier
la nature des foyers : les foyers costaux font suspecter une origine
tumorale, celui du maxillaire correspond à l’inflammation induite
par l’ostéonécrose étendue ; cette inflammation touche même
le sinus maxillaire gauche.
© DR
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La Presse Médicale - 1077
S.Abi Najm, S. Lysitsa, J.-P. Carrel, P. Lesclous, T. Lombardi, J.Samson
10 septembre 2005 • tome 34 • n°15
série). Il semble que l’ostéonécrose résulte principalement
d’une augmentation excessive de la minéralisation
secondaire à une dose accumulée de bisphosphonates
trop importante. Il serait donc souhaitable
d’entreprendre des investigations complémentaires
pour préciser le mode d’action et la demivie
des bisphosphonates, afin de trouver la posologie
la mieux adaptée pour chaque patient et/ou
pour chaque affection. Enfin, tant que les mécanismes
physiopathologiques de cette ostéonécrose
ne seront pas mieux connus, on ne pourra pas
s’empêcher de faire un parallèle avec l’ostéonécrose
des maxillaires due à la toxicité du phosphore22.
En attendant ces précisions, avant de prescrire des bisphosphonates,
le patient doit être informé de cette complication
éventuelle et éliminer les facteurs favorisants
potentiels.Les interventions de chirurgie implantaire doivent
être également déconseillées aux sujets en cours de
traitement23 ou ayant été traités récemment. Une mise
en état de la denture (soins d’hygiène et élimination des
foyers infectieux bucco-dentaires, traitement des caries,
contrôle de l’adaptation des prothèses amovibles)
devrait être réalisée systématiquement afin de limiter les
interventions et les soins dentaires pendant le traitement.
Lorsqu’un foyer d’ostéonécrose est apparu, il
semble judicieux de procéder, sans trop tarder, à l’ablation
de l’os nécrosé. C’est la meilleure façon de supprimer
l’exposition osseuse car sa persistance favorise l’infection
et entraîne une augmentation probable de la
taille du séquestre.
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Références
144
Le praticien en anesthésie réanimation
© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Image en anesthésie-réanimation
Papillomatose buccale
Il s’agit d’un patient de 45 ans qui présentait une papillomatose
buccale étendue au palais et à l’épiglotte qui est complètement
envahie et infiltrée obstruant l’accès à l’orifice glottique
(fig. 1)
.
Après une simple laryngoscopie, la glotte est visualisée avec difficulté
et peut être intubée
(fig. 2).
1 2
1 2
Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 2004; 105, 4, 235-236
© Masson, Paris, 2004.
235
IMAGES
Pathologie de la muqueuse buccale
L. Ben Slama
Service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale,Hôpital de la Salpêtrière, 45, Bd de l’Hôpital, 75013 Paris.
Tirés à part : L. Ben Slama, Service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale, Hôpital Tenon, 4 rue de Chine, 75020 Paris.
CAS No 1
Un homme de 34 ans consulte à la demande d’un confrère
hospitalier pour traitement de lésions gingivales évoluant
depuis plusieurs mois, augmentant progressivement
de volume, devenant douloureuses et saignotant lors du
brossage. Le patient a bénéficié deux ans auparavant
d’une greffe rénale ayant entrainé la prise de Mycophénolate
mofétil (Cellcept® 750 mg/j), Prednisone (Cortancyl®
10 mg/j) et Ciclosporine (Néoral® 150 mg/j). L’examen clinique
confirme la présence d’une hypertrophie gingivale
localisée dans le seul secteur antérieur des maxillaires.
Celle-ci est par endroits inflammatoire, associée à la présence
de plaque dentaire.
Quel est votre diagnostic ?
Figure 1 : Lésions gingivales évoluant depuis plusieurs mois.
L. Ben Slama Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac.
236
Réponse
Le diagnostic dans ce cas est relativement simple : il s’agit
d’une hypertrophie gingivale liée à la prise de ciclosporine.
Elle atteint essentiellement les papilles inter-dentaires, qui
sont de couleur rose pâle et de consistance ferme. Sa fréquence
est variable, de 15 à 80 %. Elle apparaît 3 à
4 mois après le début du traitement, mais parfois plus tôt
ou beaucoup plus tard, avec une intensité dépendante de
la dose. La mauvaise hygiène bucco-dentaire joue un rôle
important.
L’hypertrophie gingivale se caractérise histologiquement
par une hyperplasie du tissu conjonctif et des vaisseaux et
l’association d’une fibrose et d’infiltrats inflammatoires
lympho-plasmocytaires.
Il n’y a pas lieu de réaliser une biopsie préalable, la confirmation
histologique pouvant être apportée lors de l’examen
de la pièce d’exérèse.
Dans ce cas précis, le traitement a consisté d’abord en
l’élimination mécanique de la plaque dentaire, suivie de
deux cures d’azithromycine (Zithromax® 250 mb, 2 cps/j
pendant 3 j, arrêt une semaine puis reprise selon le même
mode, hors AMM). Ceci a entraîné une réduction de près
de 50 % de l’hypertrophie gingivale. En raison de la gêne
fonctionnelle et esthétique, une gingivectomie au bistouri
électrique a été réalisée sur le volume excédentaire résiduel.
La récidive étant inéluctable si la ciclosporine est continuée
à la même posologie, une recommandation de diminution
de la posologie avec suppléance par d’autres
immunodépresseurs, dans la mesure du possible, a été
faite au prescripteur. Le patient a été incité à une hygiène
plus rigoureuse.
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1992;19:143-5.
6. Seymour RA, Smith DG. The effect of a plaque control programme
on the incidence and severity of cyclosporin-induced
gingival changes. J Clin Periodontol, 1991;18:107-11.
Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 2004; 105, 4, 237-238
© Masson, Paris, 2004.
237
IMAGES
Pathologie de la muqueuse buccale
L. Ben Slama
Service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale,Hôpital de la Salpêtrière, 45, Bd de l’Hôpital, 75013 Paris.
Tirés à part : L. Ben Slama, Service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale, Hôpital Tenon, 4 rue de Chine, 75020 Paris.
CAS No 2
Une jeune fille de 21 ans se présente à la consultation
avec de multiples nodules de 4 à 5 mm de diamètre au
niveau de la pointe et des bords marginaux de la langue
et de la lèvre supérieure, apparus en quelques semaines,
occasionnant une gêne discrète à l’élocution. Le reste de
l’examen clinique est normal, en particulier, il n’y a pas de
lésion cutanée notable. Un bilan biologique réalisé en ville
est normal, incluant une sérologie VIH 1 et 2 négative.
Dans les antécédents, la patiente signale un phéochromocytome
surrénalien diagnostiqué et traité 2 ans auparavant.
Un nodule thyroïdien récemment découvert est en
cours d’exploration.
Quel est votre diagnostic ?
Figure 1 : Multiples nodules de 4 à 5 mm de diamètre au niveau de la
pointe et des bords marginaux de la langue et de la lèvre supérieure.
L. Ben Slama Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac.
238
Réponse
Les nodules observés, de petite taille, sont localisés, circonscrits
et font évoquer d’emblée des tumeurs bénignes.
Les diagnostics évoqués ont été fibromes, verrues, neurofibromes
ou fibro-xanthomes. Les verrues et neurofibromes
paraissaient peu probables en absence de lésions
cutanées associées ou de contexte d’immuno-dépression
pouvant justifier la présence de multiples lésions buccales
à human papilloma virus (hpv).
Cinq nodules de la pointe de la langue ont été enlevés
sous anesthésie locale et adressés à l’anatomopathologiste
(fig. 2). Le compte-rendu note un épithélium
d’aspect normal, les nodules étant constitués de multiples
filets nerveux entourés d’un périnèvre épaissi. Ce caractère
permet d’exclure le diagnostic de névromes solitaires.
Le diagnostic retenu est celui de névromes myéliniques,
évoquant une maladie héréditaire pouvant associer ce
tableau à un cancer médullaire thyroïdien. Lors de la consultation
de contrôle, la patiente confirme ce diagnostic,
aboutissement de l’exploration signalée. Elle est prise en
charge en endocrinologie pour complément de bilan et
traitement.
L’association d’une neurofibromatose de von Reclinghausen
et d’un phéochromocytome est relativement
courante, mais les névromes muqueux multiples sont toujours
associés aux signes cutanés de cette maladie, et la
distribution des lésions muqueuses est différente. L’association
de multiples neurofibromes muqueux à un phéochromcytome
et à un carcinome médullaire thyroïde fait
partie des syndromes des néoplasies endocrines multiples
(« multiple endocrine neoplasia syndrome » ou « MEN
syndrome »). Trois types différents sont actuellement distingués.
Le cas présenté correspond au IIb associant à la
triade décrite une hyperplasie des nerfs cornéens. Habituellement,
les névromes muqueux apparaissent longtemps
avant les pathologies malignes associées dans ces
syndromes, ce qui présente un réel intérêt de dépistage.
L’étio-pathogénie de ces multiples néoplasies endocrines
s’explique par un trouble métabolique survenant lors
de la migration des cellules d’origine neuro-ectodermique
à partir des crêtes neurales, les unes se différenciant en
cellules glandulaires, les autres en tissus nerveux.
RÉFÉRENCES
1. Jain S, Watson MA, DeBenedetti MK, Hiraki Y, Moley JF,
Milbrandt J. Expression profiles provide insights into early malignant
potential and skeletal abnormalities in multiple endocrine
neoplasia type 2B syndrome tumors. Cancer Res, 2004;64:
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Genetic basis and clinical expression. Surg Oncol, 2000;9:111-8.
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type IIb: a case report. Int J Paediatr Dent, 1998;8:55-60.
4. Cribier B, Grosshans E. Tumeurs cutanées nerveuses rares. Ann
Dermatol Venereol, 1997;124:280-95.
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6. Ayala F, DeRosa G, Scippa L, Vecchio P. Multiple endocrine neoplasia,
type IIb. Dermatologica, 1981;162:292-9.
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neuroma, pheochromocytoma and medullary thyroid carcinoma:
multiple endocrine neoplasia. Medicine, 1975;54: 89-112.
Figure 2 : Histologie (HES X 25). Epithélium d’aspect normal, les nodules
étant constitués de multiples filets nerveux entourés d’un périnèvre
épaissi.
57
Rev Stomatol Chir Maxillofac 2006;107:57-58
 Masson, Paris, 2006
Images
Présentation inhabituelle d’une pathologie courante
I. Loeb, M. Shahla
Service de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale (Pr J. Van Reck), CHU Saint-Pierre, Bruxelles, Belgique.
isabelleloeb@yahoo.fr
Correspondance :
I. Loeb,
Service de Stomatologie et Chirurgie
Maxillo-faciale (Pr J. Van Reck),
CHU Saint-Pierre,
129, boulevard de Waterloo,
1000 Bruxelles, Belgique.
n patient âgé de 80 ans, d’origine marocaine, est
admis dans le département de chirurgie maxillofaciale,
pour des lésions faciales et buccales très douloureuses,
évoluant depuis environ une semaine.
La biologie exprime un syndrome inflammatoire.
L’examen clinique montre la présence d’un érythème hémifacial
droit recouvert de lésions de type « vésicules » à différents stades
d’évolution (fig. 1). Ces lésions évoluent sur l’ensemble du territoire
du nerf trijumeau droit, à savoir : les régions temporale, sousorbitaire,
pré-auriculaire, paranasale et commissurale, les hémilèvres
supérieure et inférieure avec la région mentonnière, l’hémipalais,
la joue et l’hémi-langue droits (fig. 2 et 3). Le conduit auditif
externe est respecté ainsi que la paupière supérieure. On note
également la présence d’adénopathies cervicales unilatérales.
Dans les antécédents de ce patient on retrouve une bronchopneumopathie
chronique obstructive, un diabète insulinodépendant
équilibré, une cardiomyopathie ischémique et un
syndrome du tako-tsubo.
Quel est votre diagnostic ?
1 3
Figure 1. Patient vu de profil.
Figure 2. Lésions hémi-langue droite.
Figure 3. Lésions palais et joue droits.
2
U
I. Loeb, M. Shahla Rev Stomatol Chir Maxillofac 2006;107:57-58
58
Réponse
Il s’agit d’un zona du nerf trijumeau entreprenant ses trois
branches.
Le nerf trijumeau, sensitivo-moteur, anime les muscles de la
mastication et donne la sensibilité à la face, l’orbite, les fosses
nasales et la cavité buccale. Les fibres sensitives prennent naissance
dans le ganglion de Gasser.
Le nerf trijumeau se compose de trois branches : ophtalmique,
maxillaire supérieur et mandibulaire. C’est la branche ophtalmique
qui est la plus fréquemment atteinte en cas de zona. S’il
est habituel de retrouver une atteinte zostérienne trigéminale
d’une ou deux branches du nerf, l’atteinte simultanée des trois
branches est exceptionnelle.
Le zona est une infection localisée, unilatérale, due à la réactivation
du virus de la varicelle, « varicelle-zoster » (VZ), virus à
DNA [1]. Cette affection se rencontre plus fréquemment chez
les sujets âgés ou immunodéprimés, sans prédilection de sexe
ou de race.
L’éruption vésiculeuse est habituellement précédée de douleurs,
parfois intenses, allant d’un simple prurit à de véritables
sensations de brûlures. Le patient se plaint parfois avant
l’apparition des lésions cutanéo-muqueuses, de paresthésies
ou hyperesthésies dans le territoire du dermatome concerné.
Les signes généraux accompagnateurs sont peu fréquents :
malaise, céphalées ou encore pyrexie [2].
Les adénopathies réactionnelles unilatérales sont habituelles.
Les vésicules apparaissent le plus souvent groupées et évoluent
sur un fond érythémateux. Elles se rompent au bout
d’une dizaine d’heures, et laissent la place à une petite ulcération
rapidement recouverte d’une croûte qui peut persister
plusieurs semaines. De nouvelles vésicules peuvent apparaître
pendant plusieurs jours ce qui explique le tableau clinique
classique de lésions cutanéo-muqueuses à différents stades
d’évolution.
Le diagnostic, principalement clinique, peut être confirmé
par l’isolement du virus à partir des fluides des vésicules (culture
ou immunofluorescence) ou encore par des tests sérologiques.
Le diagnostic différentiel, difficile en phase pré-éruptive, se
pose lors de l’éruption avec une infection bactérienne (impétigo),
un herpès zostériforme, une dermatite de contact ou
encore une brûlure.
La pathogénie de cette affection n’est pas encore complètement
élucidée. Au cours de l’épisode de varicelle (primo-infection),
le virus « varicella-zoster » (VZ) présent en grande
quantité dans les lésions cutanéo-muqueuses progresse de
manière centripète vers le ganglion où il reste latent [3]. Sa
réactivation est relativement rare et sporadique, mais peut
parfois correspondre à certaines situations telles que : la prise
d’immunosuppresseurs ou de corticoïdes, l’existence d’une
néoplasie, d’un traumatisme local…
Le traitement habituel dont a, par ailleurs, bénéficié notre
patient consiste en l’administration d’acyclovir (Zovirax• )
3 x 500mg/jour en IV lente, de paracétamol (Perfusalgan• )
3 x 1 g/jour en IV, de gabapentine (Neurontin•) 3 x 300 mg
per os, et d’un complexe vitaminé B1-2-6-12 (Befacte forte• )
3 comp./jour [4].
La complication majeure du zona est la névralgie post-zostérienne,
souvent accompagnée d’hypoesthésie du territoire
atteint. Elle se retrouve dans 10 à 15 % des cas, apparaît après la
disparition des croûtes et peut persister plusieurs mois. Son
incidence augmente avec l’âge et elle est relativement rebelle
aux traitements classiques.
En cas de zona ophtalmique on peut observer des complications
plus spécifiques telles que des ulcérations cornéennes,
des rétractions palpébrales, une ptose paralytique, une névrite
optique…
Références
1. Carbone V, Leonardi A, Pavese M, Raviola E, Giordano M. Herpes
zoster of the trijeminal nerve: a case report and review of the literature.
Minerva Stomatol 2004;53:49-59.
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De Boeck Université, 1991:390-2.
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from a medical perspective. J Orofac Pain 2004;18:366-73.
Tumeur ge´ante du plancher de la bouche
Giant tumour of the mouth floor
A. Ortiz1, P. Laime1, F. Gabler2, M.A. Inostroza3, R. Pantoja3*
1 Unite´ de chirurgie de la teˆte et du cou, hoˆpital clinique San Borja-Arriara´n, Santiago, Chili
2 Service d’anatomie pathologique, hoˆpital clinique San Borja-Arriara´n, Santiago, Chili
3 Unite´ de chirurgie maxillofaciale, hoˆpital clinique San Borja-Arriara´n, Santiago, Chili

Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Une jeune femme de 23 ans, d’origine colombienne,
sans ante´ce´dent pathologique, pre´sente une volumineuse
tume´faction du plancher buccal. La
tumeur repousse la langue en arrie`re, alte´rant se´ve`rement
la phonation et la de´glutition. La de´formation touche la
re´gion sous mentale ( fig. 1 et 2). Cette tumeur est connue
depuis dix ans, elle a e´te´ ponctionne´e et aspire´e a` plusieurs
reprises dans son pays, toujours avec une re´cidive pre´coce.
La palpation bimanuelle confirme le caracte`re unique de la
tumeur. Elle est indolore et fluctuante. L’image scanner montre
une e´norme le´sion kystique, bien contourne´e. E´ trangle´e
par lemusclemylohyo¨ıdien, elle a un aspect en sablier ( fig. 3).
Figure 1. Vue endobuccale de la le´sion.
* Auteur correspondant.
Las Bellotas 199 of. 83, Providencia, Santiago, Chili.
e-mail : rpantoja@vtr.net
Figure 2. La tume´faction sous-mandibulaire vue de profil.
Rec¸u le :
20 juin 2007
Accepte´ le :
11 octobre 2007
Disponible en ligne
21 de´cembre 2007
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120
0035-1768/$ - see front matter 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
10.1016/j.stomax.2007.10.003 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:120-122
Tumeur ge´ante du plancher de la bouche
Quel est votre diagnostic ?
Figure 3. Coupe tomodensitome´trique frontale montrant l’image en sablier.
121
Re´ponse
Le diagnostic de kyste dermoı¨de a e´te´ confirme´ par
l’exe´re`se chirurgicale. L’intervention a e´te´ mene´e par voie
cervicale transverse, en re´se´quant les nombreuses cicatrices
de ponctions. Le kyste a e´te´ e´nucle´e´ sans difficulte´ ( fig. 4). La
muqueuse buccale e´tait indemne. L’examen anatomopathologique
retrouvait des glandes se´bace´es associe´es au reveˆ-
tement e´pidermique.
Les kystes dermoı¨des sont de´rive´s des inclusions ectodermiques
produites par la fusion des processus embryonnaires. Ils
peuvent eˆtre pre´sents de`s la naissance ou se manifester dans
les deux premie`res de´cades de la vie [1,2]. Sans pre´dilection
de sexe, ils se pre´sentent comme une masse mobile, lisse, de
taille variable, de croissance lente et asymptomatique le plus
souvent. La localisation au niveau du plancher buccal est
assez rare. Plus rarement encore, occupe-t-il les deux
compartiments sous-lingual et sous-mandibulaire.
Les kystes dermo¨ıdes sont compose´s d’e´le´ments dermiques ou
e´pidermiques et leur cavite´ peut contenir de la ke´ratine. Le
scanner et l’IRM sont utiles au diagnostic. Une e´tude cytologique
apre`s ponction a` l’aiguille fine peut eˆtre utile [3]. Une
tume´faction cervicaleme´diane peut faire e´voquer un kyste du
tractus thyre´oglosse, un pseudokyste salivaire, voire un kyste
branchial. Le traitement de choix est l’e´nucle´ation chirurgicale.
Les re´cidives sont rares et les suites simples bien qu’il ait
e´te´ rapporte´ une transformation maligne [4].
Re´fe´rences
1. Bascones A. Llanes F. Medicina bucal, Madrid: E´ ditorial Avances.
Me´dicos Dentales 1996; 395–6.
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2000;29:126–7.
A. Ortiz et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:120-122
Figure 4. Vue perope´ratoire de la le´sion au moment de l’exe´re`se.
122
Un nidus douloureux
A painful nidus
M. Lakouichmi, T. Dausse, D. Kamal*, P. Jammet, C. Delaval, P. Goudot, J. Yachouh
Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, hoˆpital Lapeyronie,
CHU de Montpellier, 191, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier
cedex, France

Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Une patiente de 33 ans, sans ante´ce´dent pathologique
particulier, a consulte´ pour une douleur mentonnie`
re.
L’anamne`se retrouvait une douleur persistante du menton
irradiant vers l’oreille gauche, e´voluant depuis deux ans.
Cette douleur a` pre´dominance nocturne e´tait calme´e par la
prise de 1 g d’aspirine. L’examen clinique objectivait une
douleur a` la pression symphysaire sur son versant lingual. La
muqueuse e´tait intacte sans signes inflammatoires ni fistule.
Le test de vitalite´ dentaire de toutes les dents de la
re´gion symphysaire e´tait normal. L’interrogatoire et
l’examen clinique ge´ne´ral n’ont pas re´ve´le´ d’autre pathologie.
La radiographie panoramique dentaire ne mettait pas en
e´vidence de le´sion.
Le scanner re´ve´lait une petite image hyperdense, he´te´roge`ne
avec un lisere´ pe´riphe´rique hypodense, appendu a` la corticale
poste´ro-infe´rieure de la re´gion parasymphysaire gauche
(fig. 1 et 2), mesurant 7,5 par 4,5 mm.
La scintigraphie montrait un foyer intense d’hyperfixation.
Quel est votre diagnostic ?
Figure 1. Image scannographique de la le´sion en coupes axiale et sagittale.
Figure 2. Image scannographique de la le´sion en trois dimensions montrant le nidus sur le versant lingual de la symphyse mandibulaire.
* Auteur correspondant.
e-mail : kamaldounia@hotmail.com
Rec¸u le :
30 juillet 2007
Accepte´ le :
30 juillet 2007
Disponible en ligne
26 novembre 2007
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341
0035-1768/$ - see front matter 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
10.1016/j.stomax.2007.07.006 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:341-342
Re´ponse
Il s’agissait d’un oste´ome oste´oı¨de
La confirmation a e´te´ obtenue par l’e´tude histologique apre`s
l’exe´re`se chirurgicale par voie cutane´e. Les suites ope´ratoires
ont e´te´ marque´es par un he´matome du plancher buccal qui
s’est amende´ progressivement, les douleurs ont disparu, et
aucune re´cidive n’a e´te´ note´e.
L’oste´ome oste´oı ¨de est une tumeur de la ligne´e oste´oblastique,
conside´re´e comme be´nigne, mais tre`s douloureuse.
Elle touche pre´fe´rentiellement l’adolescent et l’adulte jeune
de sexe masculin et peut atteindre tous les os, avec une
pre´dominance pour les os longs [1].
La localisation mandibulaire est beaucoup plus rare, peu
rapporte´e (dix localisations maxillomandibulaires dans la
litte´rature anglaise) [2]. Son incidence est de 2 a` 3 % de
l’ensemble des tumeurs osseuses toutes localisations
confondues [1]. Jones et al. [2] rapportent que les premiers
cas ont e´te´ de´crits par Jaffe en 1935.
Il s’agit d’une le´sion de forme arrondie, toujours infe´rieure a`
2 cm, constitue´e d’un nidus radioclair entoure´ d’une zone de
radioscle´rose. La douleur provoque´e par cette tumeur
be´nigne justifie l’intervention. Par ailleurs, elle peut conduire
a` des de´formations morphologiques de l’os atteint et/ou a`
des synovites [3].
La triade clinique pathognomonique [3] comporte une douleur
persistante, a` pre´dominance nocturne, d’installation
insidieuse, re´pondant a` l’aspirine ou aux anti-inflammatoires
non ste´roı ¨diens ; une oste´ocondensation avec ou sans nidus
radiologique sur la radiographie standard, (ou nidus avec
oste´ocondensation pe´riphe´rique) et une hyperfixation scintigraphique
au temps vasculaire pre´coce.
Il ne faut pas confondre cette tumeur avec l’oste´oblastome
ou oste´ome oste´oı ¨de ge´ant, qui est moins douloureux et plus
volumineux (taille supe´rieure a` 2 cm) [1,2].
Des cas de gue´rison spontane´e ont e´te´ rarement de´crits ne
survenant qu’au bout de nombreuses anne´es d’e´volution
de sorte que l’abstention the´rapeutique n’est pas envisageable
[3].
Le traitement de re´fe´rence est la chirurgie a` ciel ouvert.
L’exe´re`se du nidus, qui repre´sente la partie tumorale de la
le´sion, conduit a` une gue´rison de´finitive [1].
La difficulte´ majeure re´side dans le repe´rage perope´ratoire,
qui conduit parfois a` pratiquer une exe´re`se e´largie. Le
scanner est la me´thode de choix pour le diagnostic et
l’e´valuation du nidus et c’est pourquoi le radioguidage scannographique
a e´te´ envisage´ comme une technique d’assistance
au geste chirurgical [4]. D’autres techniques
chirurgicales ont e´te´ de´crites : re´section par voie percutane´e
ou extraction me´canique ( a` la tre´phine, au trocard) et
destruction par voie transcutane´e ou thermique (par photocoagulation
laser, par radiofre´quence) [4]. Toutefois ces
techniques seraient plus indique´es pour les oste´omes
oste´oı¨des de sie`ge verte´bral et du membre infe´rieur [4],
aucune expe´rience n’a e´te´ rapporte´e sur des localisations
maxillofaciales.
Re´fe´rences
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Cheng. A variant of osteoid osteoma of the mandible: report of a
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Radio 2004;14:607–17.
M. Lakouichmi et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:341-342
342
121
Rev Stomatol Chir Maxillofac 2006;107:121-123
Masson, Paris, 2006
Images
Une atteinte cutan o-muqueuse
I. Loeb1, M. Shahla1, D. Delplace2, J. André2, J. Demaubeuge2
1Service de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale, CHU St-Pierre, Bruxelles, Belgique.
2Service de Dermatologie (Prof. M. Song), CHU St-Pierre, Brugmann et HUDERF, Bruxelles, Belgique.
Correspondance :
I. Loeb,
Service de Stomatologie et Chirurgie
Maxillo-faciale, CHU St-Pierre,
1000 Bruxelles, Belgique.
n homme de 27 ans, originaire d’Afrique du Nord, est
admis au service des urgences pour une stomatite
étendue accompagnée d’une conjonctivite, de lésions
génitales et d’une rhabdomyolyse majeure. À l’anamnèse, on
note que ce patient a été placé, quelques jours avant l’hospitalisation,
sous antibiotiques, Céfadroxil (Duracef􀂣), et spray
buccal désinfectant, pour une angine. Les antécédents médicaux
du patient sont sans particularité. Il signale cependant un
épisode de stomatite modérée il y a un an.
L’examen clinique décrit la présence d’une stomatite touchant
l’ensemble de la cavité buccale avec des érosions recouvertes
de membranes blanc-jaunâtres au niveau lingual et jugal principalement,
des croûtes sur les lèvres, des lésions maculopapuleuses
et bulleuses au niveau du dos, de l’abdomen, des
jambes et de la verge. Les lésions cutanées se présentent sous
la forme de maculo-papules avec centre vésiculeux sur une
couronne érythémateuse périphérique. Une conjonctivite bilatérale
est observée. Le patient est légèrement fébrile. Le reste
de l’examen est par ailleurs normal, le patient ne signalant
aucune douleur musculaire.
La biologie montre une perturbation des tests hépatiques
(augmentation des SGOT et des SGPT) et une très importante
augmentation de la créatine-kinase (> 300 000 u.i.), qui traduit
une rhabdomyolyse sévère (myosite) (fig. 1 à 4).
Quel est votre diagnostic ?
1 2
Figure 1. Lésions buccales.
Figure 2. Lésion cutanée de la face dorsale de la cuisse.
Figure 3. Conjonctivite.
Figure 4. Lésions labiales.
3
4
U
I. Loeb et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2006;107:121-123
122
Réponse
Il s’agit d’un érythème polymorphe à localisation cutanéomuqueuse,
associé à une conjonctivite et une myosite
majeure.
L’érythème polymorphe buccal (EPB) est une maladie bulleuse
aiguë, qui comprend 3 entités cliniques différentes : l’érythème
polymorphe (EP), l’érythème pigmenté fixe (EPF) et le syndrome
de Stevens Johnson (SSJ) [1, 2].
C’est l’aspect clinique différent des lésions cutanées dans ces
3 affections qui permet de les distinguer, les lésions buccales
étant quant à elles semblables.
L’EP est rapporté dans le monde entier, sans prédilection ethnique.
Il survient à tout âge mais plus fréquemment chez
l’adulte jeune entre 20 et 30 ans. L’homme et la femme sont
indifféremment atteints. La phase prodromique est faite de
signes cliniques généraux tels que pyrexie, myalgies, arthralgies
ou atteintes diverses de la sphère ORL. Elle est suivie
d’une éruption cutanéo-muqueuse dont l’importance et la
localisation sont très variables. L’atteinte cutanée, habituelle
dans l’EP, est caractérisée par une lésion typique, dite en
« cocarde », qui permet habituellement de poser le diagnostic.
Il s’agit d’une lésion bulleuse ou nécrotique évoluant sur une
couronne périphérique érythémateuse (papule ou macule). La
localisation des lésions cutanées comprend classiquement les
extrémités des membres et le visage, le tronc étant le plus
souvent respecté. L’atteinte buccale est caractérisée par des
érosions profuses qui prennent sur le versant cutané des
lèvres un aspect croûteux caractéristique. La muqueuse buccale
présente, au niveau des joues, de la langue et du palais de
larges érosions polycycliques rapidement recouvertes d’un
enduit blanc-jaunâtre de type fibrino-leucocytaire. Lorsque les
muqueuses génitales sont touchées, l’atteinte est semblable
à celle des muqueuses buccales. Une conjonctivite congestive
bilatérale avec hémorragie sous conjonctivale est souvent
associée aux lésions précédemment décrites. Les lésions oculaires
peuvent s’accompagner de graves complications telles
que des ulcérations cornéennes, une iridocyclite voire de
panophtalmie [3].
L’examen histologique montre la présence d’un décollement
intra- ou sous-épidermique. Il existe un oedème du derme ainsi
qu’un infiltrat mononucléé, et on retrouve de nombreux kératinocytes
nécrobiotiques dans les couches les moins différenciées
de l’épiderme. L’immunofluorescence directe est négative.
L’étiologie la plus fréquemment décrite est virale et l’agent
retrouvé est principalement le virus de l’Herpes Simplex
(HSV1-HSV2) [4]. Ce virus est responsable de près de 50 % des
EP mineurs, qui sont volontiers récidivants. Cinq jours séparent
en moyenne la récurrence herpétique de la poussée d’EP.
Le second virus incriminé dans l’EP est le Mycoplasme Pneumoniae.
Il s’agit alors le plus souvent d’une forme majeure
d’EP survenant chez l’enfant dans le décours d’une pneumonie
à Mycoplasme. De nombreux autres agents infectieux
peuvent être responsables d’EP, parmi lesquels les plus fréquents
sont : les streptocoques, chlamydia, salmonelles, histoplasme
ou dermatophytes. Certains médicaments peuvent
également être à l’origine d’EP. Il s’agit principalement de
sulfamides, anti-inflammatoires (pyrazolé), anticonvulsivants
(phénobarbital, hydantoïnes, carbamazépine…), tétracyclines
et acide acéthylsalicylique. Enfin notons que des
affections comme les lymphomes, le lupus érythémateux, la
maladie de Crohn ou certaines néoplasies sont parfois responsables
d’EP.
Du point de vue thérapeutique, il faut procéder à l’arrêt de la
prise de l’agent causal s’il est identifié et à la prise en charge de
la cause éventuelle si elle est reconnue. Les traitements locaux à
base de bain de bouche antiseptique (Eludril􀂣), peuvent améliorer
l’évolution des lésions [1]. Pour atténuer les douleurs souvent
importantes, l’usage d’anesthésiques locaux type xylocaïne est
recommandé. La prescription d’opiacés est parfois nécessaire.
L’administration de corticoïdes par voie générale (prednisone
0,5 mg/kg/jour) qui améliore le confort du patient, est préconisée
dans les formes sévères.
Notre patient a bénéficié d’une mise au point complète qui
n’a pas permis d’identifier d’agent infectieux causal. Un prélèvement
a été réalisé au niveau d’une lésion de la face antérieure
de la cuisse et l’examen anatomo-pathologique a
confirmé le diagnostic d’érythème polymorphe (décollement
dermo-épidermique, kératinocytes nécrobiotiques intra-épidermiques,
infiltrat dermique mononuclées…). L’immunofluorescence
directe était négative. Un traitement local a été
instauré, à base de bain de bouche de bicarbonate (80 mg),
borate (40 mg) et salycilate (20 mg), combinés à l’application
de KMNO4 sur les lésions cutanées et de vaseline sur les
lèvres. Par voie générale le patient a bénéficié d’un traitement
constitué de corticoïdes (Methylprednisolone, Medrol􀂣
64 mg/jour puis doses dégressives) et d’antibiotiques (Lévofloxacine,
Tavanic􀂣 500 mg 2x/jour), par crainte de surinfection.
Une évolution favorable a rapidement été observée avec
une amélioration clinique et une normalisation des tests sanguins.
La rhabdomyolyse majeure observée chez notre patient et qui
a progressivement régressé était probablement d’origine
virale.
Une atteinte cutan o-muqueuse
123
Références
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muqueuse buccale. Rev Stomatol Chir Maxillo-Fac, 2005;106:
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Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 2005; 106, 4, 253-254
© Masson, Paris, 2005.
253
IMAGES
Une fissuration atypique de la langue
J. Yachouh (1), E. Paty (2), J.-L. Rakotoarimanana (1), P. Goudot (1)
(1) Service de Stomatologie, Chirurgie Maxillo-Faciale et Chirurgie Plastique de la Face, Hôpital Lapeyronie, 371, avenue du Doyen Gaston Giraud,
34295 Montpellier Cedex 5.
(2) Chirurgie Maxillo-Faciale, avenue de l’Europe, 34830 Clapiers.
Tirés à part : J. Yachouh, à l’adresse ci-dessus.
CAS CLINIQUE
Un homme de 53 ans consulte pour une plaie du bord
droit de langue évoluant depuis un mois. Ce patient est
fumeur et ne relate aucun épisode de traumatisme de la
langue. L’examen endobuccal retrouve une fissuration
profonde du bord latéral droit de la langue avec induration
de son tiers moyen (fig. 1). Il existe une adénopathie
sous angulo-mandibulaire droite, indolore, sans caractère
inflammatoire.
La biologie montre une hyperleucocytose à polynucléaires
neutrophiles accompagnée d’une légère augmentation
des monocytes. La vitesse de sédimentation est
fortement augmentée (99/126).
Sur la radiographie du thorax on constate des opacités
alvéolaires confluentes avec alvéologramme et bronchogramme
aérien (fig. 2).
QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ?
Figure 1 : Fissure du bord droit de la langue. Figure 2 : Opacités alvéolaires multiples sur la radiographie du thorax de
face.
J. Yachouh et coll. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac.
254
RÉPONSE
Malgré l’aspect de la radiographie, le diagnostic de carcinome
était à évoquer en premier lieu. Cependant, une
biopsie de la lésion a permis d’observer un granulome
giganto-cellulaire et épithélioïde avec nécrose de type
tuberculoïde (fig. 3). Il n’y avait pas de prolifération tumorale.
L’examen direct des crachats a révélé la présence de
bacilles acido-alcoolo résistants. La mise en culture des
prélèvements de la lésion et des crachats a montré la présence
de mycobacterium tuberculosis.
Il s’agissait d’une ulcération tuberculeuse de la langue.
Le patient a été hospitalisé et traité par trithérapie
(Izionazide, Rifampicine, Ethambutol) pendant 2 mois et
bithérapie pendant 6 mois. Un début de cicatrisation a été
observé après 4 jours de traitement et la cicatrisation
totale a été acquise en 2 mois.
La tuberculose primaire de la cavité buccale est peu fréquente
(10 cas recensés dans la littérature depuis 1976). Il
s’agit le plus souvent de l’ensemencement d’une plaie de
la muqueuse buccale par le mycobacterium tuberculosis
à partir d’un foyer de tuberculose pulmonaire [1]. Le
mycobacterium bovis contenu dans le lait de vache non
pasteurisé peut également être responsable de tuberculose
linguale. Le phénomène mécanique de nettoyage de
la salive, la présence des enzymes et des anticorps salivaires,
la grande variété de la flore saprophyte buccale confèrent
une résistance naturelle de la muqueuse buccale
contre ce type d’infection [2]. La pauvreté de la langue en
tissus lymphoïdes, pour lesquels le bacille tuberculeux a
beaucoup d’affinité, est un autre facteur expliquant la
rareté de la tuberculose linguale [3]. Le tableau clinique
est souvent semblable à celui de notre patient. Le diagnostic
est confirmé par la biopsie et la bactériologie de la
lésion. L’ulcération disparaît en quelques semaines après
le début de l’antibiothérapie.
RÉFÉRENCES
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Tuberculose primaire de la cavité orale. Rev Stomatol Chir
Maxillofac, 1996;97:3-6.
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tuberculosis caused by mycobacterium bovis infection. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1995; 80:172-4.
Figure 3 : Coupe histologique montrant les cellules géantes de
Langerhans.
Images
Rec¸u le :
16 septembre 2006
Accepte´ le :
4 juillet 2007
Une le´sion radio-opaque du maxillaire
A radio-opaque maxillary lesion
M. Mahtar1,*, F. Slimani1, H. Lazreqh1, M. Karkouri2, A. Benjelloun1,
A. Chekkoury-Idrissi1
1Service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale, hoˆpital 20-Aoˆut, Maroc
2Service d’anatomie pathologie, CHU Ibn-Rochd de Casablanca, Casablanca, Maroc
Observation
Un homme aˆge´ de 32 ans a consulte´ pour une tume´faction
douloureuse du maxillaire gauche, a` projection sousnarinaire
avec obstruction partielle de la fosse nasale gauche.
L’anamne`se re´ve´lait l’absence d’e´ruption de la dent 21.
L’examen clinique confirmait l’absence sur l’arcade de la 21,
une tume´faction dure sous-narinaire gauche, douloureuse a`
la palpation, se prolongeant en haut en late´ronasal gauche le
long de l’orifice piriforme. La dent 22 e´tait incline´e me´sialement.
La vitalite´ pulpaire des dents adjacentes e´tait normale.
L’orthopantomogramme objectivait l’inclusion de la dent 21
avec une le´sion radio-opaque autour de sa racine (fig. 1). Le
scanner de la face confirmait l’inclusion de la 21 dans le
processus frontal du maxillaire et l’englobement de sa
racine par un processus tumoral (fig. 2). Ce processus e´tait
bien limite´ hyperdense et entoure´ par un halo hypodense.
Quel est votre diagnostic ?
Figure 1. Orthopantomogramme montrant l’inclusion de la dent 21
avec une opacite´ autour de son apex.
Figure 2. Tomodensitome´trie : processus hyperdense et entoure´
par un halo hypodense.
* Auteur correspondant.
Rue 6, no 151 Derb Khalid, cite´ D’jamaˆa, Casablanca, Maroc.
Re´ponse
La le´sion radio-opaque du maxillaire correspondait a` un
ce´mentoblastome apre`s e´tude anatomopathologique de la
pie`ce d’exe´re`se.
Le ce´mentoblastome a e´te´ de´crit pour la premie`re fois par
Dewey en 1927 [1]. C’est une tumeur be´nigne odontoge`ne
rare ; moins de 100 cas sont rapporte´s dans la litte´rature.
Le ce´mentoblastome atteint le plus fre´quemment les sujets
jeunes et essentiellement de sexe masculin (50 % des cas
ont moins de 20 ans et 75 % moins de 30 ans) [2].
Il se manifeste cliniquement par une tume´faction osseuse
plus ou moins douloureuse. Les pre´molaires et les molaires
mandibulaires sont les plus fre´quemment atteintes. La
localisation maxillaire reste rare. La localisation dans le secteur
incisif est exceptionnelle. La le´sion est souvent solitaire.
Mais, certains auteurs ont rapporte´ la` des localisations
bilate´rales [3].
Le ce´mentoblastome se de´veloppe souvent sur des dents
permanentes et pre´sentes sur l’arcade. Certains auteurs
ont rapporte´ des ce´mentoblastomes de´veloppe´s sur des
dents incluses [4] ou sur des dents temporaires.
Le ce´mentoblastome a un aspect radiologique pathognomonique.
Il apparaıˆt comme une radio-opacite´ circulaire
solitaire bien de´finie avec un halo radioclair. La le´sion est
attache´e a` la racine de la dent.
Le diagnostic de´finitif est anatomopathologique ; la
majeure partie de la tumeur (zone centrale) est constitue´e
de mottes ou de plages e´tendues de ce´ment (fig. 3) sillonne
´es par des lignes d’apposition basophile, irre´gulie`res,
page´toı¨des. Au sein de cette masse mine´ralise´e, se creusent
quelques petits axes conjonctifs renfermant, outre des vaisseaux,
des ce´mentoblastes. En pe´riphe´rie, le tissu conjonctif
non mine´ralise´ est constitue´ de ce´mentoblastes. Cette
tumeur peut parfois ressembler a` un oste´oblastome, a` un
oste´ome oste´oı¨de, ou a` un oste´osarcome atypique. Ces
le´sions ne sont pas en rapport avec les racines dentaires
et peuvent parfois poser un proble`me de diagnostic histologique
avec le ce´mentoblastome [5].
Le ce´mentoblastome est caracte´rise´ par un potentiel de
croissance illimite´, son traitement chirurgical doit eˆtre complet
comportant l’exe´re`se de la tumeur associe´e a` la dent
[6].
Les re´cidives sont exceptionnelles si l’exe´re`se est comple`te,
cependant une chirurgie incomple`te est toujours suivie de
re´cidive [7].
Re´fe´rences
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an innocuous neoplasm? A clinicopathologic study
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tumors. A demographic study of 759 cases in a Chinese
population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
1998;86:707–14.
Figure 3. Aspect histologique compatible avec un ce´mentoblastome
be´nin.
M. Mahtar et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2007;108:559-560
560
Une sinusite traıˆnante
A long-lasting sinusitis
O. Mimouni1*, C.L. Curto1, A. Gallucci1, C. Chossegros1, P. Deiss2
1 Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, CHU de la Timone, boulevard
Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex, France
2 Service d’ORL, CHU de la Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex, France

Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Une femme de 51 ans, diabe´tique de type 1, a e´te´
admise dans le service pour prise en charge d’une
sinusite maxillaire gauche chronique et hyperalgique.
La patiente pre´sentait depuis cinq mois des douleurs de
l’he´miface gauche e´tiquete´es « zona ophtalmique ». Un
scanner sinusien effectue´ au troisie`me mois montrait un
aspect de sinusite maxillaire gauche, assez classique. Malgre´
de multiples cures d’antibiotiques (pristinamycine, ofloxacine,
metronidazole/spiramycine, ceftriaxone, levofloxacine)
et meˆme ponctuellement de corticoı¨des, les douleurs ont
persiste´, ce qui a ne´cessite´ l’introduction d’antalgiques de
niveau 3 (sulfate de morphine 60 mg/j).
L’examen clinique a` l’entre´e re´ve´lait une discre`te tume´faction
douloureuse du cintre maxillomalaire gauche, une
hypoesthe´sie dans le territoire du V2 homolate´ral et une
rhinite muqueuse a` l’examen endoscopique. La patiente
e´tait apyre´tique.
Un nouveau scanner sinusien retrouvait la sinusite maxillaire
gauche chronique mais e´galement une oste´ite avec oste´olyse
de la corticale interne endonasale et du plancher sinusien
maxillaire gauche (fig. 1 et 2).
La biologie re´ve´lait une e´le´vation importante de l’he´moglobine
glyque´e (9,2 %) traduisant un de´se´quilibre chronique
du diabe`te. Il n’y avait pas de syndrome inflammatoire
biologique.
Un curetage chirurgical appuye´ de la muqueuse du sinus
maxillaire gauche a e´te´ effectue´ par voie de Cadwell-Luc,
permettant d’une part d’enlever plusieurs fragments osseux
mobiles, notamment au niveau de la cloison intersinusonasale
gauche, et d’autre part de faire un lavage par antiseptique.
Quel est votre diagnostic ?
Figure 1. Scanner du massif facial en coupe coronale, au cinquie`me mois
d’e´volution. Aspect de sinusite maxillaire gauche. Noter la lyse osseuse
de la corticale externe (fle`che) et de la cloison intersinusonasale.
Figure 2. Scanner du massif facial en coupe coronale, au cinquie`me mois
d’e´volution. Aspect de sinusite maxillaire gauche avec oste´olyse du
plancher orbitaire (fle`che).
* Auteur correspondant.
e-mail : cyrille.chossegros@wanadoo.fr
Rec¸u le :
14 juin 2007
Accepte´ le :
20 juin 2007
Disponible en ligne
26 novembre 2007
Images
249
0035-1768/$ - see front matter 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
10.1016/j.stomax.2007.06.028 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:249-250
Re´ponse
Le diagnostic a e´te´ celui de mucormycose rhinosinusienne.
C’est l’examen anatomopathologique, en montrant des
le´sions inflammatoires chroniques centre´es par de la
ne´crose, qui a fait e´voquer le diagnostic. Ce dernier est
confirme´ par l’examen mycologique.
Sur le plan e´pide´miologique, le premier cas demucormycose
disse´mine´ avec atteinte du syste`me nerveux central a e´te´
de´crit par Paltauf en 1885 [1]. Les facteurs pre´disposants au
de´veloppement d’unemucormycose sont l’acidoce´tose (diabe
´tique ou d’insuffisance re´nale), ce qui e´tait le cas de notre
patiente, l’immunode´pression apre`s transplantation
d’organes ou de moelle osseuse, l’infection par le VIH, la
corticothe´rapie (ce qui a e´galement concerne´ notre
patiente), les traitements par de´fe´roxamine, et les neutrope
´nies prolonge´es [2,3]. De rares cas ont e´te´ de´crits chez des
patients sans de´ficit immunitaire patent [2]. La sex-ratio est
e´gale a` un. L’aˆgemoyen du diagnostic est compris entre 30
et 70 ans [1]. Les mucormycoses rhinosinusiennes sont les
plus fre´quentes (39 %), suivies par les atteintes pulmonaires
(24 %), cutane´es (19 %), ce´re´brales (9 %), gastro-intestinales
(7 %) ; les autres sites (6 %) et les formes disse´mine´es (6 %)
sont plus rares [4]. La porte d’entre´e est le plus souvent
respiratoire par inhalation de spores. Plus rarement, la
contamination se fait par voie digestive ou par inoculation
percutane´e. La fre´quence des mucormycoses est en augmentation
re´gulie`re depuis quelques anne´es [5,6]. Elle se
situe en 2006 au troisie`me rang des infections fongiques
profondes opportunistes apre`s les candidoses et les aspergilloses
(quatrie`me rang en 1999) [4,5]. Elle est due a` un
agent fongique ubiquitaire pre´sent dans les sols, les moisissures
de pain, le fumier, et les ve´ge´taux en de´composition
qui appartient a` l’ordre des mucorales [1]. Les six principaux
genres responsables d’infection chez l’homme sont Rhizopus,
Mucor, Cunnighanella, Absidia, Apohysomyces et Rhizomucor
[4].
Le scanner du massif facial et ce´re´bral est un examen essentiel
au diagnostic. Il est toujours anormal dans une mucormycose
rhinoce´re´brale [1]. L’anomalie la plus fre´quente est une pansinusite,
les autres zones atteintes sont, dans l’ordre, la paroi
late´rale des fosses nasales, le septum, le sinus maxillaire, le
palais et l’orbite [1,4]. L’oste´olyse est e´vocatrice de mucormycose,
ce qui a e´te´ le cas de notre patiente. Le scanner pre´cise
l’extension des le´sions vers l’orbite et l’ence´phale. L’IRM e´valuemieux
l’invasiondes gros vaisseauxet des sinus vasculaires
(thrombose du sinus caverneux ou de la carotide interne) ainsi
que l’envahissement ce´re´bral. Elle permettrait selon certaines
e´tudes de de´pister une atteinte ce´re´brale avant l’apparition
des signes cliniques [2]. Plus le de´lai diagnostique est long,
moins la survie est bonne [5].
En l’absence de traitement, une mucormycose est le plus
souvent fatale [1,3–6]. Un traitement pre´coce est donc requis
pour espe´rer une gue´rison, gue´rison qui n’est cependant
obtenue que dans 40 % des cas [5]. La prise en charge
the´rapeutique doit comprendre : le traitement des facteurs
pre´disposants, un de´bridement chirurgical rapide et le plus
radical possible, un traitement antifongique adapte´. L’antifongique
de re´fe´rence est l’amphote´ricine B liposomale a`
dose d’emble´e maximale (3 a` 5 mg/kg par jour) administre´e
en IV. En cas d’intole´rance a` l’amphote´ricine, une nouvelle
mole´cule est disponible, le posaconazole. Cette mole´cule
disponible sur le marche´ europe´en depuis juillet 2005,
s’administre per os. L’oxyge´nothe´rapie hyperbare pourrait
eˆtre d’un apport utile dans les cas de mucormycose se
de´te´riorant malgre´ le traitement me´dicochirurgical [7]. Il
n’existe pas de consensus sur la dure´e totale de traitement,
celle-ci variant fortement selon l’e´volution clinique des
patients.
Notre patiente est toujours en cours de traitement par
posaconazole, l’amphote´ricine ayant e´te´ tre`s mal tole´re´e
chez elle (deux chocs, malgre´ une administration progressive
du produit et malgre´ une pre´paration antihistaminique
pre´alable). Pourtant, la clinique s’est nettement ame´liore´e
puisque le diabe`te est maintenant e´quilibre´ et que les
douleurs ont disparu. Mais les images tomodensitome´triques
sont encore pre´sentes a` j + deux mois apre`s le geste
chirurgical initial.
Re´fe´rences
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© Masson, Paris, 2005.
IMAGES
185
Une tuméfaction cervicale d’allure inflammatoire
C. Baeteman (1), C. Chossegros (1), L. Guyot (2), O. Richard (2), S. Riscala (2), J.-L. Blanc (1)
(1) Service de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale, CHU la Timone, Marseille.
(2) Service de Stomatologie, Chirurgie Maxillo-Faciale et Plastique de la Face, Hôpital Nord, Marseille.
Tirés à part : C. Chossegros, Service de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale, CHU la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille Cedex 5.
E-mail : cchossegros@ap-hm.fr
Un jeune homme de 26 ans se présente en consultation
de chirurgie maxillo-faciale pour prise en charge diagnostique
et thérapeutique d’une tuméfaction cervicale gauche
(fig. 1). Ce patient est né au Maroc le 4 octobre
1978. Il est étudiant à Marseille depuis deux ans. Sans
antécédent médico-chirurgical particulier, hormis un
ulcère duodénal guéri. En décembre 2003, il a présenté
des algies dentaires traitées médicalement. Fin février
2004, il a consulté pour un gonflement cervical gauche
apparu très progressivement en deux mois, modérément
douloureux, non rythmé par les repas, sans écoulement.
Le patient présentait un état général convenable, sans
amaigrissement ni signe fonctionnel mis à part des sueurs
nocturnes.
À l’inspection la peau en regard de la voussure était
rouge, tendue et d’allure inflammatoire. À la palpation, la
masse de 7 cm, oblongue, était située à mi-hauteur du
bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien ; sa
consistance était élastique. La peau était chaude et la
tuméfaction était non adhérente aux plans superficiels et
profonds. La palpation était légèrement douloureuse. Il
n’y avait pas d’adénopathie cervicale palpable. À l’examen
stomatologique, l’ouverture buccale était normale,
l’hygiène dentaire faible et de nombreuses dents étaient
traitées. Le reste de l’examen était normal.
Le cliché panoramique dentaire (fig. 2), montrait une
34 incluse, une persistance de la racine de la 14 et une
carie de la 38. La radiographie du thorax et l’électrocardiogramme
étaient normaux. Un bilan biologique de première
intention montrait des globules blancs à 6,17 G/l
avec une formule normale, une hémoglobine à 14 g/dl,
une vitesse de sédimentation à 13 mm à la première
heure, une CRP modérément élevée à 8 mg/l. Un scanner
cervical sans puis avec injection montrait une masse de
7 cm de densité tissulaire en halo avec un centre hypodense
de nécrose (fig. 3a et b).
Figure 1 : Tuméfaction, d’allure inflammatoire, cervicale gauche. Vue
antérieure.
Figure 2 : Panoramique dentaire. Noter la 1re prémolaire gauche incluse
(34) et la carie sur la 3e molaire inférieure gauche (38).
C. Baeteman et coll. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac.
186
QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ?
Figure 3 : Scanner cervico-facial montrant
la tuméfaction hypodense d’allure nécrotique
en son centre. a) en coupe transversale.
b) en coupe coronale.
a b
Vol. 106, no 3, 2005 Une tuméfaction cervicale d’allure inflammatoire
187
RÉPONSE
Compte tenu de l’ensemble du tableau, le diagnostic le
plus probable est celui d’une tuberculose ganglionnaire. À
ce stade, le bilan suivant a été demandé. Les sérologies
HIV 1 et 2, brucellose et toxoplasmose étaient normales.
Les sérologies CMV et EBV montraient une séroconversion
ancienne. Le typage lymphocytaire était normal et le
dosage des anticorps anti-nucléaires était négatif. L’examen
cytobactériologique des crachats était négatif. Par
contre, l’intradermoréaction à la tuberculine (10 ui) était
phlycténulaire (fig. 4). La cytoponction a ramené un
liquide lactescent, de substance mucoïde très riche en
polynucléaires altérés et en éléments histiocytaires. L’examen
direct montrait une absence de BAAR et la culture
est restée stérile, y compris sur milieu de culture des
mycobactéries. Cependant, la cytoponction n’apportant
pas le diagnostic de certitude, une cervicotomie latérale
gauche a été réalisée, sous anesthésie générale et en
semi-urgence à titre diagnostique et thérapeutique. L’incision
a été réalisée le long du bord antérieur du muscle
sterno-cléido-mastoïdien. On a procédé à la mise à plat de
l’abcès et à un lavage abondant à l’eau oxygénée et à la
povidone iodée. La paroi de l’abcès, adhérente à l’aponévrose
du muscle, a été réséquée. La fermeture a été effectuée
en deux plans après pose d’une lame de drainage.
Nous avons profité de l’anesthésie générale pour procéder
à l’avulsion de la 38, de la 35 incluse et de la racine de la
14. La pièce a été envoyée en bactériologie et en anatomopathologie.
L’analyse montrait un infiltrat inflammatoire
comportant de nombreux granulomes constitués de
cellules macrophagiques, épithélioïdes et géantes avec
d’importants remaniements nécrotiques centraux riches
en lymphocytes et neutrophiles, sans prolifération tumorale.
Le tout était compatible avec une myco-bactériose et
le diagnostic retenu a donc été celui de tuberculose. Le
patient, n’étant pas contagieux, est sorti du service à cinq
jours et il a été traité en externe par une polychimiothérapie
antituberculeuse pendant 9 mois. En anecdote, on
notera que l’abcès a doublé de volume en quelques jours
lors de la réalisation de l’intradermoréaction à la tuberculine.
Ce patient a été revu au terme des 9 mois de traitement
et il a été conclu à une guérison clinique de la
tuberculose.
FACE À CE CAS CLINIQUE, QUELLES SONT
LES PRINCIPALES ORIENTATIONS
DIAGNOSTIQUES ?
Pathologie cervico-faciale et stomatologique
Un abcès dentaire
Diagnostic évoqué devant le mauvais état bucco-dentaire.
Cependant, aucune dent ne présentait de granulome apical
et il n’y avait plus de douleur dentaire.
Kyste congénital du cou (notamment un kyste branchial
de la deuxième fente)
Il est évoqué ici devant sa position latérale, longeant le
bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien dans sa hauteur
médiane et son terrain de survenue à savoir un
homme jeune sans antécédent. On note ici l’absence de
fistule cutanée. Le prélèvement cytologique et l’analyse
anatomopathologique écartent le diagnostic.
Une adénopathie de drainage d’un foyer infectieux
de proximité
Tégument de la face, cuir chevelu et muqueuses. Ici, le
bilan clinique était négatif.
Une adénopathie métastatique prévalente
On peut également évoquer une adénopathie métastatique
prévalente d’un cancer de la cavité buccale et des
voies aéro-digestives supérieures, infirmée par l’histologie.
Pathologie systémique
Une adénopathie infectieuse
Particulièrement le virus de l’immunodéficience humaine,
chez ce patient jeune, mais la sérologie HIV était négative.
Une sarcoïdose
Notamment devant l’aspect histologique. On note que le
typage lymphocytaire est normal et que l’intradermoréac-
Figure 4 : Intradermoréaction à la tuberculine phlycténulaire du patient. tion est négativée dans le syndrome de Löfgren.
C. Baeteman et coll. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac.
188
La tuberculose ganglionnaire
C’est la localisation la plus fréquente des atteintes extrapulmonaires
de la maladie [1]. Elle se rencontre lors d’une
réactivation endogène de mycobactéries, jusqu’alors maîtrisées
par le traitement adapté d’une infection primaire
antérieure. Les conditions de cette réactivation sont
diverses : baisse de l’immunité lors d’une hémopathie
maligne, infection à VIH, diabète sucré non équilibré, malnutrition
ou médicaments immunodépresseurs comme les
chimiothérapies ou les glucocorticoïdes. Le terrain de survenue
est particulièrement le sujet jeune et transplanté
géographiquement. Au niveau clinique, les sueurs nocturnes,
l’apyrexie et le fléchissement de l’état général sont
évocateurs de tuberculose [2]. L’évolution reste souvent
locale avec une évolution vers la fistulisation. L’adénopathie
est de consistance molle et fluctuante. Elle peut être
parfois pseudo-maligne avec une taille importante et une
adhérence à la peau et au plan profond. On recherchera
toujours la présence d’un chancre en bouche car la voie
d’inoculation est souvent bucco-pharyngée. Le diagnostic
reste difficile car la radiographie du poumon est le plus
souvent normale ainsi que les prélèvements bactériologiques.
Une ponction de l’adénopathie ne permet pas toujours
l’identification du bacille de Koch [3]. En revanche,
l’intradermoréaction est le plus souvent phlycténulaire.
Une radiographie cervicale peut être utile dans les formes
anciennes en montrant des calcifications très caractéristiques.
Le foyer initial ayant disparu, le patient n’est souvent
pas contagieux et peut sortir avec un traitement
ambulatoire de neuf mois au total, comprenant deux mois
de quadrithérapie (isoniazide, rifampicine, éthambutol,
pyrazinamide) puis une bithérapie de rifampicine/isoniazide.
Un bilan de dissémination de la maladie devra être
réalisé à la recherche d’une atteinte systémique notamment
osseuse, rénale, génitale, méningée ou surrénalienne,
d’autres atteintes ganglionnaires et pulmonaires
(pleurésie) [4]. On évoquera également les infections à
mycobactéries atypiques (plus fréquentes chez les séropositifs
VIH) qu’il faudra commencer à traiter comme une
tuberculose ganglionnaire.
RÉFÉRENCES
1. Cook VJ, Manfreda J, Hershfield ES. Tuberculous lymphadenitis
in Manitoba: incidence, clinical characteristics and treatment.
Can Respir J, 2004;11:279-86.
2. Ueda T, Murayama T, Hasegawa Y, Bando K. Tuberculous lymphadenitis:
a clinical study of 23 cases. Kekkaku, 2004;79:
349-54.
3. Bezabih M, Mariam DW. Determination of aetiology of superficial
enlarged lymph nodes using fine needle aspiration cytology.
East Afr Med J, 2003;80:559-63.
4. Iwata Y, Ishimatsu A, Hamada M, Emori M, Ikedo Y,
Wakamatsu K, et al. A case of cervical and mediastinal lymph
nodes tuberculosis, tuberculous pleurisy, spinal caries and cold
abscess in the anterior chest wall. Kekkaku, 2004;79:453-7.
Images
Rec¸u le :
30 aouˆt 2005
Accepte´ le :
27 de´cembre 2006
Une tumeur exceptionnelle
chez un nourrisson
Unusual tumor localization in a 3 month-old baby
H. Belajouza1,*, A. Slama1, R. Moatemri1, M. Bouzaı ¨ene2, M. Belghith3,
A. Nouri3, H Khochtali1
1Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, CHU Sahloul, Sousse, Tunisie
2Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, CHU T.-Sfar, Mahdia, Tunisie
3Service de chirurgie pe´diatrique, CHU F.-Bourguiba, Monastir, Tunisie
Un nourrisson, aˆge´ de trois mois, de sexe masculin,
sans ante´ce´dent pathologique notable, a pre´sente´
une tume´faction du rebord alve´olaire maxillaire
gauche, apparue a` l’aˆge de deux mois, augmentant rapidement
de volume et geˆnant la succion.
Cette tume´faction, de 2 cm de diame`tre, qui soulevait la
le`vre supe´rieure et le seuil narinaire, e´tait indolore et non
inflammatoire (fig. 1).
L’e´tat ge´ne´ral du be´be´ e´tait conserve´, les aires ganglionnaires
cervicales libres, et le reste de l’examen clinique normal.
La tomodensitome´trie (fig. 2) montrait une oste´olyse maxillaire
parame´diane gauche, arrondie, de 18 mm de diame`tre et bien
limite´e. La matrice le´sionnelle, de densite´ tissulaire, se rehaussait
le´ge`rement apre`s injection de produit de contraste.
L’exploration chirurgicale, sous anesthe´sie ge´ne´rale, a mis en
e´vidence une tumeur ferme, blanchaˆtre, qui lors de la rupture
accidentelle de la paroi, a donne´ issue a` un tissu noiraˆtre
(fig. 3). L’exe´re`se de la le´sion a e´te´ suivie d’un curetage appuye´.
La pie`ce ope´ratoire a e´te´ adresse´e au laboratoire pour examen
anatomopathologique.
Quel est votre diagnostic ?
Figure 1. Tume´faction du rebord
alve´olaire maxillaire gauche soulevant
la le`vre supe´rieure et le seuil narinaire.
Figure 2. TDM en coupe axiale montrant une
oste´olyse maxillaire parame´diane gauche, arrondie,
bien limite´e, de densite´ tissulaire, se rehaussant
le´ge`rement apre`s injection de produit de contraste.
Figure 3. Photo perope´ratoire montrant l’issu d’un
tissu noiraˆtre lors de la rupture accidentelle de la
paroi tumorale.
* Auteur correspondant.
e-mail : hedibelajouza@yahoo.fr
0035-1768/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
10.1016/j.stomax.2006.12.003 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2007;108:243-244
243
L’examen anatomopathologique a montre´ qu’il s’agissait
d’un progonome me´lanotique (tumeur neuroectodermique
me´lanotique), une tumeur be´nigne exceptionnelle. Environ
200 cas ont e´te´ rapporte´s dans la litte´rature.
Cette tumeur, de´crite en 1966 par Borello et Gorlin, re´sulterait
de la persistance anormale de cellules de la creˆte neurale
au niveau des maxillaires [1].
Actuellement l’origine neuroectodermique est admise par
l’OMS et repose sur des arguments biochimiques, histochimiques
et embryologiques [1].
La tumeur atteint surtout le nourrisson de moins de six
mois, mais peut eˆtre diagnostique´e chez l’adulte. Il n’y a
pas de pre´dilection de race ou de sexe [2].
Cliniquement la le´sion est indolente, avec une agressivite´
locale et une e´volution rapide tre`s caracte´ristique [3]. La
tume´faction est recouverte d’une muqueuse saine, posse`de
une consistance e´lastique et n’est pas fixe´e aux plans
profonds. L’existence d’une coloration pourpre, brune ou
meˆme bleue-noire peut e´ventuellement orienter le diagnostic.
La localisation habituelle hors syste`me nerveux central
est le maxillaire supe´rieur, mais les os du craˆne, la mandibule,
le fe´mur, l’e´pididyme, l’ute´rus, l’ovaire ou encore le
me´diastin peuvent e´galement eˆtre atteints [4].
L’examen tomodensitome´trique de´crit classiquement une
le´sion hypodense entoure´e d’une scle´rose marginale, sans
calcification ni he´morragie et non rehausse´e apre`s injection
du produit de contraste [2].
Du point de vue the´rapeutique, la majorite´ des auteurs
optent pour une chirurgie conservatrice, l’e´nucle´ation avec
curetage permettant la gue´rison dans la majorite´ des cas et
minimisant les risques de troubles de la croissance [1, 3-5].
C’est l’examen histologique qui donne le diagnostic de certitude.
On retrouve une population mixte, faite de cellules
rondes e´voquant par leur morphologie des neuroblastes et
des cellules polye´driques pigmentaires contenant des charges
me´laniques et ressemblant aux cellules pigmentaires
de l’e´pithe´lium re´tinien [2]. Les re´actions immunochimiques
s’ave`rent utiles au diagnostic. La biochimie re´ve`le fre´quemment
une e´le´vation du taux d’acide vanylmande´lique
(VMA), qui se normalise apre`s exe´re`se de la tumeur,
comme c’est le cas pour les autres tumeurs de´rivant de la
creˆte neurale telles que le neuroblastome, le ganglioneuroblastome
et le phe´ochromocytome [3]. Cette augmentation
du taux de VMA n’est toutefois pas pathognomonique.
Dans notre observation, le dosage du taux de VMA urinaire
en postope´ratoire e´tait normal, et ce a` plusieurs reprises.
Le diagnostic diffe´rentiel doit eˆtre pose´ avec le sarcome
d’Ewing, l’ame´loblastome le lymphome malin ou encore le
neuroblastome primitif, ou me´tastatique.
La be´nignite´ de cette tumeur doit eˆtre relativise´e ; en effet,
on a note´ la pre´sence de me´tastases dans 3 % des cas. Le
taux de re´cidives est d’environ 15 %, elles apparaissent dans
80 % des cas au cours des six mois suivant l’intervention
[5]. Elles re´sultent tre`s probablement du caracte`re incomplet
de l’exe´re`se chirurgicale.
Les suites ope´ratoires chez notre patient ont e´te´ simples et
l’enfant n’a pre´sente´ aucune re´cidive en deux ans de suivi.
Re´fe´rences
1. Aka GK, Adou A, Crezoit GE, Coulibaly N, Konan E, Assa A,
et al. Progonome me´lanotique : a` propos de trois cas. Rev Stomatol
Chir Maxillofac 1994;95:73–5.
2. Volk MS, Nielsen GP. Case records of the Massachusetts General
Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 7-
2001–A male infant with a right maxillary mass. N Engl J
Med 2001;344:750–7.
3. Dilu NJ, Bobe A, Sokolo MR. Progonome me´lanotique : a` propos
d’une volumineuse tumeur du nourisson. Rev Stomatol
Chir Maxillofac 1998;99:103–5.
4. Johnson RE, Scheithauer BW, Dahlin DC. Melanotic neuroectodermal
tumor of infancy: a review of seven cases. Cancer
1983;52:661–6.
5. Belajouza H, Slama A, Moatemri R, Bouzaiene M, Belghith M,
Nouri A, et al. Epididymal melanotic neuroectodermal tumor
of infancy. Hum Patholo 1985;16:416–20.
H. Belajouza et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2007;108:243-244
244
Une tumeur gingivale atypique
Atypical gingival tumor
Y. Jeblaoui*, S. Haddad, N. Ben Neji, G. Besbes
Service d’otorhinolaryngologie et de chirurgie maxillofaciale, CHU La-Rabta,
1007 Tunis, Tunisie

Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Observation
Mlle M.Z., aˆge´e de 32 ans, ope´re´e d’une tume´faction maxillomandibulaire
gauche a` l’aˆge de sept ans, a e´te´ hospitalise´e
pour exploration d’une tume´faction gingivale droite, e´voluant
depuis trois mois, sans notion d’alte´ration de l’e´tat
ge´ne´ral.
La tume´faction e´tait jugale droite oblongue, ferme, indolore,
mesurant 7 cmde grand axe et peu mobile (fig. 1a). En bouche,
une tumeur gingivale bourgeonnante occupait les secteurs
pre´molomolaires supe´rieur et infe´rieur droits (fig. 1b). Une
mauvaise hygie`ne buccale avec halitose e´tait note´e. Cette
tumeur e´tait ferme, homoge`ne, indolore, peu mobile, sessile,
de surface lisse, recouverte par une muqueuse rose´e d’aspect
normal, sans ulce´rations, ni induration pe´riphe´rique.
La patiente e´tait e´dente´e a` gauche. A`
droite, deux pre´molaires
mobiles e´taient enfouies dans la tumeur. La mastication
et l’e´locution e´taient entrave´es. Le reste de l’examen
clinique e´tait sans particularite´. Le bilan biologique montrait
une ane´mie ferriprive.
Figure 1. a Tume´faction jugale droite importante. b Aspect bourgeonnant polylobe´ de la tumeur gingivale.
* Auteur correspondant.
e-mail : jeblaouiyassine@yahoo.fr (Y. Jeblaoui).
Rec¸u le :
28 aouˆt 2007
Accepte´ le :
25 fe´vrier 2008
Disponible en ligne
24 avril 2008
Images
194
0035-1768/$ - see front matter 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
10.1016/j.stomax.2008.02.002 Archives de Pe´diatrie 2008;109:194-196
A`
la radiographie panoramique, on notait la pre´sence du coˆte´
droit d’une oste´olyse de tout l’os alve´olaire avec quelques
dents « suspendues » (fig. 2a). La tomodensitome´trie a
confirme´ la pre´sence d’une volumineuse masse tissulaire,
prenant le contraste de fac¸on he´te´roge`ne et ame´nageant
plusieurs lobes se´pare´s par des septa, se rehaussant de fac¸on
intense (fig. 2b).
L’exe´re`se chirurgicale de la le´sion a e´te´ re´alise´e sous anesthe
´sie ge´ne´rale avec extraction de toutes les dents concerne
´es. L’examen anatomopathologique a montre´ une
muqueuse gingivale reveˆtue par un e´pithe´lium malpighien
ulce´re´ et un tissu de granulation richement vascularise´,
inflammatoire, comportant essentiellement des plasmocytes,
des polynucle´aires neutrophiles et des e´osinophiles. Le
chorion pre´sentait des remaniements fibrohyalins, des foyers
he´morragiques et de larges plages de plasmocytes.
Les suites ope´ratoires ont e´te´ banales, mais la patiente a
ensuite e´te´ perdue de vue.
Quel est votre diagnostic ?
Une tumeur gingivale atypique
Figure 2. a Panoramique dentaire montrant la lyse de tout l’os alve´olaire.
b Tomodensitome´trie montrant une tumeur polylobe´e, prenant le
contraste et se de´veloppant en vestibulaire et en palatin, refoulant la
langue du coˆte´ oppose´.
195
Re´ponse
Le diagnostic retenu a e´te´ celui d’une e´pulis ge´ante.
E´
tymologiquement, l’e´pulis est une le´sion qui sie`ge a` la
surface des gencives (e´pi = dessus, oulon = gencive). C’est
une pseudotumeur be´nigne hyperplasique et circonscrite des
gencives, de nature inflammatoire et qui re´pondrait a` un
phe´nome`ne irritatif [1–3].
Les e´pulis ge´antes sont exceptionnelles dans les pays occidentaux
et ne diffe`rent des autres e´pulis que par leur
volume. Il n’existe aucune diffe´rence sur le plan anatomopathologique
entre les deux entite´s [4].
Le diagnostic est d’abord clinique, mais seul l’examen histologique
permet un diagnostic pre´cis et rassure sur l’absence
de malignite´ [1,2]. Certains carcinomes e´pidermoı ¨des peuvent
se pre´senter sous la forme d’une e´pulis « banale ».
On distingue quatre types histologiques d’e´pulis :
inflammatoire ;
vasculaire ;
fibreux ;
l’e´pulis a` cellules ge´antes ou mye´loplaxes [1,3].
Le cas de notre observation correspond a` une e´pulis inflammatoire.
Guillaume de Plaisance semble avoir fait la premie`re description
d’e´pulis ge´ante en 1279. Il de´crit « une tumeur
fongueuse plus grosse qu’un oeuf d’oie au niveau de la
gencive de la maˆchoire » [4].
Cette pathologie atteint le plus souvent des patients de sexe
fe´minin, qui consultent pour une tume´faction de la face avec
une geˆne a` l’e´locution et la mastication [4].
L’affection est toujours indolore, sans durete´ ligneuse ou
induration, ni ade´nopathies satellites [1].
Le sie`ge de cette pseudotumeur est plus souvent maxillaire
que mandibulaire et plus vestibulaire que palatin ou lingual
[4].
L’e´tiopathoge´nie reste mal connue, mais elle re´sulterait de la
re´paration imparfaite d’une le´sion gingivale. L’e´pulis ge´ante
est souvent associe´e a` une ane´mie, a` une hypere´osinophilie
d’origine parasitaire, ou a` l’impre´gnation oestroge´nique de
la grossesse et a` une mauvaise hygie`ne buccodentaire [1,3,4].
Cantaloube et al. comparent cette le´sion a` une cicatrice
che´loı¨de et pensent qu’il s’agit d’une de´viation du processus
normal de cicatrisation [4].
L’e´pulis est une tumeur a` point de de´part alve´olaire osseux,
meˆme si l’expression clinique est muqueuse. Pour cette
raison, le traitement doit prendre en compte les trois
composantes : osseuse, dentaire et muqueuse [5].
L’imagerie permet de pre´ciser l’e´tendue de la destruction
alve´olaire et d’orienter la conduite vis-a`-vis des dents adjacentes
susceptibles de pre´senter une alve´olyse importante,
ne´cessitant leur avulsion.
Le traitement de l’e´pulis est chirurgical : c’est l’ablation
de la tumeur, de son pe´dicule et de sa base d’implantation
avec un curetage soigneux de l’os alve´olaire pathologique
[1,5].
Ambroise Pare´ (1510–1590) a de´crit cette technique : « il faut
la lier et la serrer avec un fil double, jusqu’a` ce qu’elle tombe
puis en caute´riser la racine, sans quoi elle reviendrait » [4].
Les facteurs d’irritation locale paraissent de´terminants
et doivent donc eˆtre supprime´s (tartre, carie, racine
re´siduelle. . .). Une attention particulie`re doit eˆtre porte´e a`
l’hygie`ne buccodentaire [1,5].
Re´fe´rences
1. Ben Slama L. Panorama des principales affections de la
muqueuse buccale. Paris: Aventis; 2003.
2. Ben Slama L, Szpirglas H. Pathologie de la muqueuse buccale.
Paris: E´ditions Scientifiques et Me´dicales Elsevier. EMC; 1999,
Livre et CD-ROM.
3. Ennibi OK, Benfdil F, Taleb B, Amrani M, Benzarti N. Les e´pulis :
aspects cliniques, histopathologiques et the´rapeutiques. Acta
Odontol Stomatol 1999;207:367–76.
4. Cantaloube D, Larroque G, Ndiaye R, Rives JM, Seurat P. Quelques
cas d’e´pulis ge´antes observe´es en Afrique de l’Ouest. Rev
Stomatol Chir Maxillofac 1987;88:461–6.
5. Vaillant L, Goga D. Dermatologie Buccale. Paris: Doin E´ diteurs;
1997.
Y. Jeblaoui et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:194-196
196
Une tumeur mandibulaire chez une enfant de
six ans. . .
A mandibular tumor in a six-year-old girl. . .
A. Gallucci, C. Chossegros*, P. Olivi, F. Cheynet, J.-L. Blanc
Service de chirurgie maxillofaciale, CHU Timone, boulevard Jean-Moulin,
13385 Marseille cedex 5, France
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com

Observation
Il s’agit d’une fillette de six ans et demi, adresse´e aux urgences
pe´diatriques pour une tume´faction jugale gauche e´voluant
depuis quelques jours. Cette patiente ne pre´sente aucun
ante´ce´dent particulier hormis un e´pisode similaire survenu
quelques semaines plus toˆt, spontane´ment re´solutif.
La tume´faction est situe´e en regard de l’angle mandibulaire
gauche, elle est rouge, indure´e mais indolore a` la palpation
(fig 1a). Aucune hypoesthe´sie du V3 n’est note´e. L’e´tat ge´ne´-
ral est conserve´ et l’enfant est apyre´tique. Le reste de
l’examen clinique est sans particularite´. L’examen endobuccal
retrouve une voussure vestibulaire dure en regard de la 36
en cours d’e´ruption (fig 1b).
L’orthopantomogramme re´alise´ aux urgences est sans anomalie.
Une e´chographie est alors demande´e, retrouvant une le´sion
intramandibulaire, d’allure tissulaire, oste´olytique avec rupture
de la corticale externe et extension aux tissus mous. Le
diagnostic e´voque´ en premier lieu est celui d’oste´osarcome
mandibulaire compte tenu du caracte`re agressif de cette
le´sion.
L’enfant est alors hospitalise´e en service d’oncologie pe´diatrique
en vue de comple´ter le bilan radiologique (fig 2) et de
pratiquer une biopsie osseuse sous anesthe´sie ge´ne´rale.
La tomodensitome´trie faciale retrouve une le´sion oste´olytique
arrondie au contact de la face late´rale des racines de la
premie`re molaire (36) en cours d’e´ruption (fig 3a). Cette
le´sion interrompt la corticale externe et s’e´tend effectivement
aux tissus mous adjacents. Par ailleurs, une apposition
pe´rioste´e est constate´e sur le versant externe du corpus,
s’e´tendant de la 32 au germe de la 38. Du coˆte´ oppose´, on
Figure 1. a : tume´faction jugale gauche (fle`che) ; b : aspect endobuccal (fle`che).
* Auteur correspondant.
e-mail : cchossegros@ap-hm.fr.
Rec¸u le :
6 janvier 2009
Accepte´ le :
7 janvier 2009
Images
117
0035-1768/$ - see front matter 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
10.1016/j.stomax.2009.01.002 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2009;110:117-120
retrouve une le´sion similaire moins e´tendue en regard de la
46 encore incluse (fig 3b).
L’IRM montre de la meˆme fac¸on des le´sions bilate´rales au
contact des dents de six ans. A`
gauche, la le´sion mesure
A. Gallucci et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2009;110:117-120
Figure 3. Denta-scanner du massif facial passant par la mandibule :
a : le´sion de la 36 en cours d’e´ruption avec effraction de la corticale
externe (fle`ches) ; b : le´sion en regard de la 46 incluse (fle`ches).
Figure 2. PET Scan cranio-facial : a : PET Scan en coupe transversale et en vue frontale montrant une hyperfixation mandibulaire gauche isole´e (fle`ches) ;
b : PET Scan du massif facial en coupe transversale. Hyperfixation mandibulaire pre´angulaire mandibulaire gauche, a` de´veloppement vestibulaire (fle`che).
Figure 4. IRM mandibulaire : le´sions bilate´rales en regard des 36 et 46,
de´veloppe´es au versant vestibulaire de la mandibule avec interruption
de la corticale externe a` gauche et extension aux tissus mous (fle`che).
Rehaussement apre`s injection de gadolinium.
118
3,7 cm de plus grand axe, elle apparaıˆt en signal interme´-
diaire en T1 et T2 et pre´sente un rehaussement franc et
he´te´roge`ne apre`s injection de gadolinium e´voquant un processus
inflammatoire (fig 4).
La biopsie–exe´re`se des le´sions est effectue´e sous anesthe´sie
ge´ne´rale avec conservation des premie`res molaires. A`
l’examen
macroscopique, il s’agit de le´sions tissulaires e´vocatrices
d’un kyste radiculaire. Ces le´sions se de´veloppent a` la
face externe du corpus mandibulaire avec effraction corticale
du coˆte´ gauche et extension de la le´sion aux tissus musculaires
environnants (fig 5).
Quel est votre diagnostic ?
Une tumeur mandibulaire chez une enfant de six ans. . .
Figure 5. Aspect perope´ratoire : le´sion kystique au contact de la 36
incluse (fle`che).
119
Re´ponse
Le diagnostic retenu est celui de kyste paradentaire inflammatoire
(inflammatory paradental cyst ou IPC) de la premie`re
molaire de´finitive.
Cette le´sion a e´te´ de´crite pour la premie`re fois par Stoneman
et Worth en 1983 [1].
La pre´sentation clinique est simple : une tume´faction jugale
peu ou pas douloureuse.
Histologiquement, la le´sion est identique aux kystes pe´ricoronaires
des troisie`mes molaires et autres kystes radiculaires
[2–5].
Sa spe´cificite´ re´side dans l’aˆge de survenue : cinq a` dix ans et
l’atteinte de la premie`re et plus rarement de la deuxie`me
molaire de´finitives.
Ces kystes surviennent au collet de la dent, contre la face
externe des racines. Le point de de´part, est comme dans les
pe´ricoronarites, un processus inflammatoire dans le sac
pe´ridentaire. Ce phe´nome`ne n’est observe´ qu’au cours de
l’e´ruption des dents, en raison de l’inflammation gingivale et
de la prolife´ration de l’e´pithe´lium crestal observe´es a` ce
moment et responsables de la formation du kyste [4,5].
Le traitement recommande´ par les diffe´rentes e´quipes est
l’e´nucle´ation du kyste avec conservation de la dent incluse
[2–4].
D’apre`s les donne´es de la litte´rature, il n’existerait pas
de re´cidive postope´ratoire des phe´nome`nes inflammatoires
[2–4]. L’e´ruption dentaire se poursuit alors normalement, ce
qui justifie l’inte´reˆt d’un traitement conservateur sur les
dents causales.
Il semblerait par ailleurs que, en l’absence de surinfection,
beaucoup de ces kystes passent inaperc¸us et sont de re´solution
spontane´e.
Dans notre observation, le caracte`re bilate´ral plaidait en
faveur d’une le´sion be´nigne lie´e au de´veloppement, particulie`
rement chez un enfant de six ans. L’oste´osarcome est
facilement e´limine´. En revanche, on aurait e´galement pu
discuter le diagnostic de che´rubinisme qui associe des le´sions
kystiques mandibulaires bilate´rales mais ces le´sions sont
situe´es au niveau des angles mandibulaires et non des dents
en cours d’e´ruption [6].
Conflits d’inte´reˆts
Aucun.
Re´fe´rences
1. Stoneman DW, Worth HM. The mandibular infected buccal
cystmolar area. Dent Radiogr Photogr 1983;56:1–14.
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Oral Radiol Endod 2004;97:286–93.
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author’s files. J Oral Pathol Med 2004;33:147–55.
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120
Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 2004; 105, 6, 345-346
© Masson, Paris, 2004.
345
IMAGES
Une volumineuse tuméfaction cervicale
chez un adulte
N. Nimeskern, A. Gleizal, J-L. Béziat
Service de Chirurgie Maxillo-Faciale (Pr. J-L. Béziat), Hôpitaux du Nord, 93 Grande rue de la Croix Rousse, 69317 Lyon Cedex 04.
Tirés à part : N. Nimeskern, à l’adresse ci-dessus.
E-mail : nicolas.nimeskern@chu-lyon.fr
OBSERVATION
Un homme de 58 ans consulte en novembre 2002 pour
une volumineuse tuméfaction cervicale paramédiane droite.
Cette masse est apparue trois ans plus tôt dans la région
hyoïdienne et a augmenté progressivement de volume en
s’étendant du côté droit. Elle s’accompagne depuis peu
d’une gêne à la déglutition qui motive la consultation.
À l’examen clinique :
— Inspection : la tuméfaction se situe à droite (fig. 1),
juste sous le bord basilaire, en avant du bord antérieur du
muscle sterno-cléido-mastoïdien, à cheval sur les régions
hyoïdienne et sous-mandibulaire, à distance de la clavicule
en bas. Elle est ovalaire et mesure environ 7 centimètres
de grand axe antéro-postérieur.
— Palpation : la tuméfaction est rénitente, polylobée.
— Mobilisation : la tuméfaction est fixée aux plans profonds
mais on n’observe pas d’adhérences cutanées.
L’examen endo-buccal est normal. L’examen laryngé au
miroir montre une simple voussure de l’épiglotte soushyoïdienne
avec absence d’effraction laryngée. L’orthopantomographie
est normale. L’échographie montre une
lésion sous-mandibulaire droite polykystique mesurant 52
par 35 millimètres. Le scanner confirme ces images
(fig. 2). Il objective bien plusieurs gros kystes séparés les
uns des autres par des cloisons épaisses et accolés en
grappe. Ils occupent toute la région sous-mandibulaire
droite et présentent une extension descendant dans la
région para-médiane droite au niveau du cartilage thyroïdien
jusqu’à l’isthme thyroïdien. La lésion se prolonge
dans la région sous-glottique et présente des rapports
étroits avec l’os hyoïde. La glande thyroïde et la glande
sous-mandibulaire droite sont normales. Enfin, une cytoponction
montre un liquide de kyste sans éléments spécifiques
ni contingent tumoral.
Quels diagnostics évoquez-vous ?
Figure 2 : Scanner cervical avec injection. a) coupe horizontale passant par le larynx ; b) coupe sagittale ; c) coupe frontale.
2a 2b 2c
Figure 1 : Aspect clinique : 3/4 face.
N. Nimeskern et coll. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac.
346
RÉPONSE
Devant une tuméfaction cervicale, différents diagnostics
peuvent être évoqués :
Pour les tuméfactions latérales
Un kyste des premiers ou deuxième arcs branchiaux :
l’aspect radiologique et la localisation sont compatibles
mais le diagnostic est habituellement plus précoce.
Une atteinte infectieuse ou tumorale des glandes
salivaires : l’histoire clinique ne va pas dans ce sens et la
glande sous-mandibulaire droite est normale au scanner.
Une pathologie vasculaire : phlébectasie jugulaire,
tumeur du glomus carotidien, lymphangiome kystique,
angiome, malformation artério-veineuse ont des aspects
cliniques et radiologiques différents et spécifiques.
Pour les tuméfactions médianes
Un kyste du tractus thyréoglosse : la présentation clinique
et les aspects radiologiques sont compatibles, bien que le
patient soit déjà âgé pour cette pathologie habituellement
observée chez l’enfant. Un kyste dermoïde : il siège habituellement
sur la ligne médiane du plancher buccal antérieur
et il n’a pas un aspect polykystique à l’imagerie.
La pathologie thyroïdienne : elle n’a pas non plus un
aspect polykystique et est habituellement située plus bas.
De plus, le scanner montre une thyroïde normale.
Les pathologies thymique ou parathyroïdienne sont situées
dans la région cervicale basse. Une laryngocèle externe, un
kyste bronchogénique auraient un contenu aérique.
Des pathologies ubiquitaires peuvent aussi
être évoquées
Adénopathie, lipome, hématome, kyste sébacé, kyste épidermique,
abcès ou cellulite, tumeur nerveuse : elles sont
peu probables compte tenu de la clinique et de l’imagerie.
Lequel vous paraît le plus probable ?
Devant ce tableau de tumeur liquidienne polykystique
apparue dans la région hyoïdienne, ayant des rapports
étroits avec l’os hyoïde et une extension laryngée, le diagnostic
le plus probable est celui de kyste du tractus thyréoglosse
(KTG). Une cervicotomie exploratrice s’impose
dans un but diagnostic et thérapeutique. Elle est réalisée le
27 mars 2003 sous anesthésie générale par une incision
cervicale en T inversé. La lésion est facilement clivée des tissus
environnants. Elle est très adhérente à l’os hyoïde dont
on résèque le tiers médian ainsi qu’un fin prolongement
fibreux se dirigeant vers la base de la langue sur presque
deux centimètres. L’examen anatomopathologique de la
pièce opératoire montre des follicules thyroïdiens dans les
parois des kystes confirmant le diagnostic de kyste du tractus
thyréoglosse. Les KTG sont des tumeurs bénignes développées
à partir de reliquats embryonnaires du canal
thyréoglosse, vestige de la migration de l’ébauche thyroïdienne
de la base de la langue à la région cervicale basse.
Soixante [1] à 80 % [2] des KTG surviennent durant les
deux premières décennies de la vie, mais des résidus du
canal thyréoglosse sont retrouvés chez 7 % des sujets adultes
[2]. Ils doivent donc être évoqués systématiquement
devant une masse cervicale chez l’adulte [3]. Les KGT sont
le plus souvent médians et sous-hyoïdiens. Ils peuvent
cependant se situer dans les régions sus-hyoïdiennes ou
linguales et se latéraliser lors de leur développement [3].
Les KTG entretiennent des rapports intimes avec l’os
hyoïde qu’ils peuvent traverser [3]. L’échographie et le
scanner montrent habituellement des images kystiques
hypodenses uniques ou multiples de taille variable. Des
zones solides peuvent coexister. L’IRM n’est pas nécessaire
au bilan [3]. L’examen cytologique du contenu kystique
montre habituellement un liquide pauci-cellulaire, avec un
ratio cellules inflammatoires, cellules épithéliales élevées
[4]. Le bilan doit s’assurer qu’il existe bien une glande thyroïde
normale car les KTG peuvent contenir dans leurs
parois des tissus thyroïdiens ectopiques constituant la seule
source hormonale. En cas de doute, une scintigraphie thyroïdienne
s’impose [3, 5]. L’évolution spontanée des KTG
se fait vers l’accroissement en taille, l’infection et la fistulisation
à la peau [3]. Les répercussions fonctionnelles, à type
de phénomènes compressifs sont très rares [3]. Les dégénérescences
sont évaluées à moins de 1 % chez l’adulte
[4]. Le traitement de référence reste l’intervention de
Sistrunk [1, 3]. Elle consiste à réséquer avec le KTG, le
corps de l’os hyoïde et un cône tissulaire en arrière de
l’os hyoïde sur le trajet supposé du tractus. Cette technique
apporte un taux de récidive inférieur à 10 %. Les
facteurs de récidive retrouvés sont l’exérèse simple, les
épisodes infectieux antérieurs et la rupture peropératoire
du kyste [2]. Le diagnostic n’est confirmé que par la présence
de follicules thyroïdiens pariétaux à l’examen anatomopathologique
de la pièce opératoire [2, 4].
RÉFÉRENCES
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Reychler H, editors. Traité de pathologies buccale et maxillofaciale.
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ectopic thyroid in patients with thyroglossal duct cyst. AJR Am
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